射频消融治疗腰椎间突出症

　　（一）设备与材料

　　1、X线影像设备： C型臂X线机和CT机为首选，能作腰椎正、侧位电视透视的高清晰度X线机可以使用。

　　2、X线机房：有消毒设备，有良好的通风条件，有术前洗手的准备间。

　　3、射频消融仪

　　4、 材料： 1%利多卡因，5ml空针、1ml空针（盘内注射用），腰椎穿刺敷料包。

　　（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。

　　（三）相对适应证

　　1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；

　　2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；

　　3、腰椎间盘突出物直径大于10mm？；

　　4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。

　　（四）禁忌证：

　　1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；

　　2、合并有严重的马尾症状；

　　3、突出的椎间盘钙化或骨化；

　　4、椎体Ⅱ度以上滑脱；

　　5、有出血倾向；过敏体质；

　　6、精神病或术中不能配合的患者；

　　7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。

　　（五）射频消融术方法的选择：

　　1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。

　　2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。

　　3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。

　　4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。

　　（六）射频消融术操作方法与步骤

　　1、术前准备

　　① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。

　　② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。

　　2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：

　　① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。

　　② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。

　　③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。

　　④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。

　　⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ,1.2mA，运动神经，50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。

　　⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。

　　在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。

　　⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。

　　⑧术后体位：保持平卧位，12～24h。

　　3、盘内射频消融术操作方法：

　　①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。

　　② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。

　　③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45o～60o角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20o～25o左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。

　　④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。

　　⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：感觉神经，2-4HZ,1.2mA，运动神经，50-100HZ,0.8mA。如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。

　　⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。

　　在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。

　　⑦ 体位：保持平卧位，12-24h。

　　5、 术后处理

　　①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。

　　②术后要求患者平卧12-24h。

　　③术后一般无须特殊处理，或根据术后反应进行对症处理。

　　（七）并发症及处理

　　射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：

　　1、术后疼痛反应

　　①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。

　　②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。

　　③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。

　　④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。

　　2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。

　　3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时切记不要强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。

　　4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。

　　5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶性，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。