镇痛与睡眠管理在关节置换术中的重要作用

　　临床工作中有一个很普遍的现象，很多患者会因紧张而影响术前睡眠，从而导致手术当日血压升高、精神紧张、生命体征波动剧烈等情况，不利于当日手术的开展与进行；另外也有患者关节置换术后疼痛难忍，饮食、睡眠等日常生活严重受累，患者心情烦躁、生活质量明显下降，不利于术后的康复。综合来看，这些情况均是围手术期镇痛与睡眠管理不当而引起的。因此，随着「快速康复外科」理念在骨科和关节外科领域的不断开展与应用，如何有效管理患者术前、术后的疼痛、失眠等情况，是值得深究的问题。

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　　围手术期镇痛处理

　　美国疼痛学会将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的「第五大生命体征」，并将其归纳为手术患者最原始的恐惧之一。

　　站在关节手术角度来看，术后的持续性疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，影响关节功能的康复，减少患者主动或被动锻炼的意愿，增加患者的精神负担和心理压力，最终导致一系列并发症和医患矛盾的发生。

　　现阶段，关节置换术后的镇痛提倡「预防性镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛」的理念，具体包括：

　　1)手术刺激前使用快速通过血脑屏障抑制中枢敏化的药物打断疼痛链。

　　2)发挥不同药理时间、不同药理部位的镇痛的协同镇痛模式。

　　3)根据患者的具体情况实时、合理地调整镇痛药物剂量。

　　而在镇痛方法上，除了最常用的药物口服和静脉点滴外，还可以加用区域神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛、切口周围组织镇痛等方法，这样不仅能够减少单纯口服或静脉点滴时的药物用量和不良反应，还能进一步增加镇痛效果，提高镇痛疗效。

　　在药物选择方面，应根据WHO提出的分级镇痛原则，选择由弱到强的镇痛药物，具体可分为不同类型的非甾体类抗炎药物，如美洛昔康、塞来昔布等；其次是弱阿片类药物，如盐酸曲马多；最后是强阿片类药物，如杜冷丁、芬太尼、舒芬太尼等。但应该注意强效镇痛药的呼吸抑制风险。

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　　围手术期睡眠管理

　　持续性的疼痛会导致睡眠质量严重下降，而睡眠不足又会易化患者的痛觉敏感性。对于围手术期失眠的问题，首先应加强与患者的沟通，尤其是术前手术方案和并发症的沟通，以减少患者的心理负担；其次，可以根据实际情况给予药物处理，如境遇性失眠的患者可以给予一定的催眠药物，如苯二氮类的地西泮、阿普唑仑和艾司唑仑片等；焦虑性失眠的患者可以给予抗焦虑药物，如5-羟色胺再摄取抑制剂中的帕罗西汀和舍曲林等；而对于精神疾病性的重度失眠患者，则需要及时请相关科室协助诊治。

　　总体而言，关节置换围手术期的镇痛与睡眠管理关系重大，因此骨科医师不能只关注手术效果、假体位置这些常规指标，还要充分关心患者的手术舒适程度、身心愉悦程度等，充分体现「以人为本」的医护情怀。