外踝骨折合并的内侧副韧带损伤：是否修复？

　　Lauge-Hanson旋后-外旋损伤是最常见的踝部损伤类型，占所有踝部骨折的40%～75%，其常见的损伤为下胫腓韧带损伤、外踝螺旋状骨折和内侧副韧带损伤或内踝骨折，其中内侧副韧带损伤的发生概率较高。Hintermann等应用踝关节镜评估了288例急性踝关节骨折患者，发现有40%的患者伴有三角韧带损伤。但目前关于内侧副韧带是否需要手术修复尚存很大争议。本文就外踝骨折合并内侧副韧带损伤的诊治进行简要论述，并重点阐述其手术修复指征。

　　外踝骨折合并内侧副韧带的诊断

　　踝关节内侧副韧带分为深层和浅层两层。浅层包括胫弹簧韧带、胫舟韧带、胫距韧带表层和胫跟韧带，其中后两束存在变异或缺失。浅层起维持距骨和踝关节稳定性、防止踝关节外翻和外旋的作用；深层由前胫距韧带和后胫距韧带组成，维持踝关节动态稳定，在防止踝关节过度跖屈和外旋方面起主要作用。在旋后-外旋等损伤暴力时，可能导致外踝骨折合并内侧副韧带损伤。对于外踝骨折，X线片即可确诊；但对于内侧副韧带损伤，常需要结合局部查体体征、普通X线片、应力X线片、MRI等手段才能确定诊断。其中，内踝附近的瘀斑、肿胀和压痛等体征在诊断三角韧带损伤的敏感性只有20%～56%，特异性为71%～97%。而外旋应力位X线片内侧空间＞4mm且大于距小腿关节间隙1mm可以诊断有三角韧带深层断裂。Michelson等提出的重力检查方法，在急诊对于判定踝关节内侧结构的完整性上也有较高的准确性。最近的研究表明，MRI在判断内侧副韧带损伤的准确率不低于术中应力位X线片诊断，可作为判断内侧副韧带损伤的较好方法。在条件许可时，踝关节镜可用于确诊有无内侧副韧带损伤。

　　外踝骨折合并内侧副韧带损伤时修复内侧副韧带的指征

　　传统观点认为，外踝骨折合并内侧副韧带损伤时，只要踝关节复位良好，恢复踝关节内侧间隙后三角韧带可通过瘢痕愈合修复。只有在复位固定外踝骨折后，应力位下内侧间隙仍大于距小腿关节间隙1mm以上，提示损伤内侧副韧带嵌顿影响内侧复位时，才需修复内侧副韧带。但这些文献均为Ⅳ级证据，且部分患者后来出现内踝疼痛、不稳、创伤后关节炎和复位丢失等。

　　近年，更多的研究表明，外踝骨折合并深层内侧副韧带损伤时，需要修复损伤的韧带。主要证据有:(1)瘢痕组织修复三角韧带后，因抗张力强度差，易松弛，出现踝关节继发性内侧疼痛，导致行走不稳及“打软腿”现象，严重者出现后足外翻等畸形。

　　(2)三角韧带对踝关节的稳定具有重要作用。Michelson等通过轴向应力测试研究证实，腓骨截骨和下胫腓韧带切断后，如三角韧带深层断裂，则踝关节在各个平面上运动均发生改变，跖曲时可导致踝关节外旋脱位；如三角韧带无断裂，踝关节的轴向旋转将不发生改变。Femino等用新鲜尸体标本对胫距关节外旋应力测试进行研究发现，三角韧带断裂后，距骨与内踝间隙明显增宽，踝关节内侧出现明显不稳定，验证了三角韧带为维持踝关节内侧稳定的主要结构；他们认为三角韧带断裂后断端回缩，两断端间隙瘢痕填充后韧带松弛，抗张力强度差，易导致踝关节内侧不稳定，如确认断裂，应手术修复。

　　(3)笔者的研究显示，2009年6月～2013年8月大坪医院收治的37例外踝骨折合并深层内侧副韧带损伤没有接受韧带修复的患者，尽管踝部骨折复位和固定良好，星形偏移平衡测试显示其本体觉平衡明显低于94例单纯踝部骨折的患者；同时，其Cumberland踝部不稳定评分也明显低于单纯单纯踝部骨折的患者。这些结果提示，外踝骨折合并深层内侧副韧带损伤时，不修复内侧副韧带会破坏患者的本体感觉，进而导致踝部慢性不稳定的发生率增加。2013年9月～2015年7月，对于9例此类患者采用铆钉带线骨-腱修复损伤的韧带，并在术后采用以本体觉训练为主的综合运动康复，发现其星形偏移平衡测试结果和Cumberland踝部不稳定评分基本接近对照组水平。因而笔者认为，对于外踝骨折合并深层内侧副韧带损伤时，应修复韧带，并在术后进行运动康复，以更好地促进患者的功能水平。

　　最近，Hsu等通过对比分析美国橄榄球协会踝部骨折伴有急性内侧副韧带浅层损伤时修复和不修复浅层韧带的效果，结果表明，修复浅层韧带的运动员恢复良好，均恢复原运动水平，无踝部疼痛和不稳定等并发症。笔者认为，对于运动员，浅层韧带损伤应该被认为是一种独特的损伤，需要手术修复。综上，笔者推荐外踝骨折合并内侧副韧带损伤时，出现以下情况应修复内侧副韧带:(1)复位固定外踝后，内侧应力位下内侧间隙仍＞4mm或比距小腿关节间隙1mm以上时；(2)术前或术中证实有深层内侧副韧带损伤时；(3)运动员或对运动要求较高时，即使是合并浅层内侧副韧带损伤，也应给予修复。

　　外踝骨折合并内侧副韧带损伤时修复内侧副韧带的方法

　　一般在复位固定外踝骨折后采用缝合锚钉修复三角韧带。通常采用内侧前下切口，显露后根据三角韧带深层断裂的部位不同选择不同的修复方法。对从内踝侧撕裂者，于内踝用2mm钻头由远端向近端斜向平行钻3个孔，孔距为5mm，孔道长1.2～1.5mm，用肌腱缝合线呈2个“U”形穿过骨孔，将韧带撕脱端缝合于内踝，再用2-0可吸收线加强缝合。对位于距骨体部内侧止点断裂者，在距骨内侧面三角韧带止点的两边打入2枚骨锚，缝合修复韧带断端。中部断裂非常少见，此时可直接缝合断裂的韧带两端。

　　术后康复

　　最近研究表明，约有40%的踝部扭伤致内侧副韧带损伤患者会发生慢性踝关节不稳定，主要原因为内侧副韧带损伤时，深感觉受损，导致本体感觉性不平衡增加，进而容易发生踝关节功能不稳。因而，对于单纯内侧副韧带损伤患者，多主张需要进行增强本体感觉的功能训练。外踝骨折合并内侧副韧带损伤时，修复的韧带可获得良好愈合，但仍需要综合性的功能训练，以促进良好的功能康复。

　　其训练的主要内容包括:(1)炎性期(术后3d内)的踝泵锻炼和肢体下垂训练；(2)修复期(术后4～14d)的关节活动度训练、腓肠肌和比目鱼肌牵拉训练、踝周肌肉肌力训练、本体感觉训练(从睁眼单腿站立过渡到闭眼单腿站立训练)；(3)重塑期(术后15d～3个月)的增强本体感觉训练(平衡板和运动中的本体感觉训练等)。