超前镇痛在骨科围手术期中的应用

　　围手术期镇痛是外科医生永恒的话题之一，良好的镇痛不仅有利于患者术中生命体征平稳、术后康复进程加快，也有利于患者生活质量的提高和医患关系的和谐。既往的围手术期镇痛主要着眼于术后镇痛，认为术后伤口和术中牵拉是疼痛的主要来源。但现阶段的观点表明，在手术前或者手术开始时便进行痛觉系统的干预，可能更加有利于术后疼痛的管理，这就是所谓的「超前镇痛」理念。而在骨科围手术期中，「超前镇痛」也大有用处。

　　超前镇痛的概念和潜在作用机制

　　超前镇痛的概念兴起于20世纪初，是指在各种伤害性刺激，如手术、有创性操作作用于机体前采取一定的措施，降低痛觉神经中枢敏感化，避免中枢神经系统过度兴奋，提高患者术后对痛觉的敏感性与阈值，从而降低患者的痛感，减少术后镇痛药用量。

　　现阶段认为，其作用机制主要针对外周痛觉敏感化和中枢痛觉敏化两个方面。外周痛觉感受器敏化是疼痛产生的第一步，主要包括皮肤或组织损伤后释放的炎症介质，如缓激肽、组胺、前列腺素、白三烯等使外周感受器的痛觉阈值改变；初级神经传导神经通路上的异位放电增加、第二信使和突触相关离子通道改变等。而中枢痛觉敏化主要包括脊髓背角神经元兴奋性增高、脊髓背角感觉传入通路抑制性中间神经元的抑制作用衰退、脑调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋作用的增强等。总而言之，控制外周和中枢在手术前或手术开始时的痛觉敏感化，是「超前镇痛」的核心。

　　骨科常用的超前镇痛措施

　　虽然「超前镇痛」的理念已经有了长足的发展，但是临床具体实践过程中，尚无统一的标准和应用方式。归纳来看，骨科常用的「超前镇痛」主要有局麻药物的局部或浸润应用、阿片类药物的提前使用、非甾体类抗炎药的早期使用等。其中切皮前或切皮后术中皮下注射局麻药物在骨科手术中应用较为广泛，该方法操作简单，实用性强，而且多为局部用药，副作用小；常用的药物有短效的利多卡因，长效的布比卡因、罗哌卡因等，单一或联合肾上腺素混制为「鸡尾酒」注射，能够有效缓解术后患者疼痛强度，减少术后镇痛药物的使用。阿片类药物是强效镇痛药物，通过口服、静脉或硬膜外术前给药，达到提前抑制或降低痛觉中枢敏感性的目的，如术前舌下含服吗啡或咪达唑仑、划皮前加用舒芬太尼等，均可显著降低围手术期的镇痛药使用，提高整体镇痛效果。而非甾体类抗炎药也是术前「超前镇痛」常用的药物之一，但其镇痛效果较为有限，主要是阻断炎性疼痛所产生的部分致炎因子和致痛因子，因此仅用于创伤较小的手术。

　　总而言之，「超前镇痛」是未来外科手术围手术期镇痛的发展趋势，能给患者带来更好的围手术期体验。虽然现阶段的一系列「超前镇痛」方案多为经验性方案，缺乏公认的标准和指导，但随着基础和临床的深入研究，针对「超前镇痛」的临床应用指南必将于不久后实现。