从一个简单的足趾痛折射骨科常见的诊疗误区

　　前几天我接到江苏老家的一个电话，说我的英文启蒙老师左足的第二趾头疼痛，已经有十多年了，一开始疼痛还能忍受，现在越来越频繁了，站立或行走久了疼痛会加重。已经拍了足的X片。我一听这还了得，自己敬爱的老师饱受骨科疾病的折磨，我怎能袖手旁观！！！赶紧通过微信看了足的外形照片和X片。

　　（足的X片显示第二跖趾关节扁平，部分骨密度降低伴局部骨质增生）

　　一看到片子，结合病史和症状，脑子里浮现出几个常见的骨关节疾病，并一一进行排查。最容易想到的是骨关节炎，也就是老百姓常说的关节炎。关节间隙变窄，局部有骨质增生，这些都符合骨关节炎的特点，可是片子中的跖（zhi）骨头扁平，又和常见的骨关节炎表现不符合。再想到类风湿关节炎、踇外翻、感染性关节炎等疾病，都觉得不能完全符合。毕竟我是主攻脊柱外科的疾病，在足踝疾病方面有了不确定的疾病，不能武断下结论。为了让启蒙老师得到明确的诊断，避免走进误诊误治的盲区，我向好朋友、北京积水潭医院矫形骨科的杜辉大夫请教了一下。杜大夫主攻足踝外科，在足踝关节外科方面积累了很多经验。杜大夫仔细了解病情，阅读X片后，得出Freiberg病的诊断。其实，我之前很多次在各种资料上了解过Freiberg病，但没有亲自见过这样的病例。经过杜大夫的提醒，一下子恍然大悟。

　　Freiberg病较为罕见，又称跖骨头无菌性坏死或跖骨头骨软骨病，由Freiberg于1914年首次报道6例第二跖骨头“梗死”的病例后命名。其共同病理变化包括跖骨头扁平、塌陷，继而发生跖趾关节的退行性变，并最终演变为跖趾关节骨关节病，其临床表现主要为受累的跖趾关节肿胀，疼痛及活动受限。由于Freiberg病临床进展缓慢，容易被忽略，一旦到了晚期，往往会因严重的骨关节病而需要手术治疗，因此，早期干预对Freiberg病的预后具有重要意义。

　　病变早期，普通X线片可能无法反映跖骨头的任何改变，需要核磁共振才能看到骨坏死；病变中晚期，X线片上可见跖骨头明显增大，变扁增宽，而跖骨颈增粗、变短，关节面不平整，可呈中央性凹陷，边缘模糊或致密，甚至出现关节间隙狭窄，导致关节僵直。Freiberg病一旦确诊，需要积极治疗。对于病变较轻的患者，可先尝试应用保守治疗。保守治疗有多种方法，常见的有口服消炎止痛药、患肢制动、穿戴能使跖骨头减压的矫形支具或硬底鞋等。

　　许多患者没有得到及时的诊断和治疗，就诊时，已经到了中晚期，往往需要手术治疗。 Freiberg病的手术治疗经历了一个长期的发展历程。一开始人们采用跖骨截骨术，虽然能够去除病变部位，但有趾骨短缩的缺点；后来人们开始采用人工关节置换术，虽然短期效果良好，但长期随访有很多患者出现假体松动引起的疼痛；根据杜大夫介绍，最近国际上流行一种“人工假关节成形”的做法，也就是将原来病变的关节和坏死的骨去除，在断端磨成球窝状，在断端填充自体软组织，经过一段时间愈合后可下地锻炼。

　　通过这个经历，我不仅想让大家和我一起了解一个比较罕见的骨科疾病，更想关于骨科常见的诊疗误区发表一些自己的观点：

　　随着科学的不断发展，骨科也在不断的发展分化。不断更新的知识体系，要求每个医生必须将有限的精力投放到某一个很细的亚专业，没有一个医生敢说自己无所不知，包治百病了。比如作为脊柱外科医生，我除了掌握骨科的常见疾病以外，主攻方向锁定在脊柱退变和脊柱畸形方面，足踝外科的经验就赶不上脊柱外科的经验了;而我所在的解放军第306医院骨科在脊柱外科方面则是强项，有些无法在积水潭医院接受手术的重度脊柱患者则会到306医院接受手术。如果不认识到这一点，就很容易将自己和患者带进误诊、漏诊的误区。这就要求不同专科的医生之间加强沟通，彼此互通有无，形成一个良好的会诊、转诊渠道，才能为患者提供科学、优质的医疗服务。这也正如当年在参加香港骨科医师培训中，听到香港大学的关节外科大师曲广运教授的教诲。我不记得他具体的话了，我把他的意思重新用语言组织如下：“作为一个当代的骨科医生，我们不可能无所不知，但一定要知道自己有所不知，然后将病人推荐给正确的医生。”。曲教授的教诲我一直牢记在心。