痛风的规范治疗

　　痛风是风湿科的常见疾病，在我们的微信平台也多次提到（回复“107”查看《一种可以治愈的风湿病——痛风》；回复“115”查看《尿酸高别掉以轻心》；回复“133”查看《痛风的饮食指导》）。

　　痛风的特点、危害、治疗时机、饮食调护都已讲过，这次来聊聊痛风的治疗。痛风治疗的关键在于持续的尿酸达标，而持续尿酸达标的关键在于坚持规范的治疗。作为一种由高尿酸血症引起的剧烈的关节疼痛性疾病，痛风的治疗分成两部分：痛风发作的急性期治疗和痛风缓解期的降尿酸治疗，两者需有机结合起来。

　　【急性期治疗】

　　发过痛风的患者一定对痛风发作的经历十分难忘，甚至在就诊时，患者能精确回忆起发作的时间。急性的痛风发作一般在24小时内即处理，如果患者忍痛捱过急性期，痛风也会自我缓解，这也是痛风初期发作的典型特征。不过随着病程的延长，如不经过规范治疗，痛风的发作的间隔会缩短，而发作持续的时间会延长，疼痛的特点变得不再典型。

　　痛风急性期的三大法宝：秋水仙碱、非甾体类消炎药、糖皮质激素。

　　秋水仙碱：起始剂量1mg（2片），1个小时后0.5mg（1片），12个小时后0.5mg（1片），然后每天两次或三次，每次1片，至疼痛缓解。副作用是胃肠道反应，和使用剂量有关。

　　非甾体类消炎药：选用非缓释型。副作用是消化道溃疡，可联合使用质子泵抑制剂如奥美拉唑等，肾功能不全患者慎用。

　　强的松：0.5mg/kg（假如体重60kg患者，使用30mg强的松），每天一次顿服，使用5-10天，可直接停药。

　　降尿酸药物的使用：

　　①如果患者已经在进行降尿酸治疗，降尿酸的过程中痛风发作，此时不需要停用降尿酸药物。

　　②如果患者从未使用降尿酸药物，一般在痛风发作缓解2周后开始降尿酸。

　　【痛风缓解期的预防治疗】

　　在降尿酸的过程中，由于血尿酸波动，常可诱发痛风，如果因此患者失去治疗信心是非常可惜的，所以一些预防痛风发作的手段也是必要的，可以和降尿酸治疗同时进行。

　　仍然是三大法宝：秋水仙碱、非甾体类消炎药、糖皮质激素，以较小的剂量维持。

　　一线的选择是秋水仙碱和非甾体类消炎药。此时秋水仙碱的用量是每天一次或两次，每次1片。

　　如果患者因胃肠道反应或肾功能不全不适合使用秋水仙碱和非甾体类消炎药，可选用强的松，剂量一般小于等于每天10mg。

　　【痛风缓解期的降尿酸治疗】

　　降尿酸药物的作用机制可以分为两大类，一类是抑制尿酸合成，一类是增加尿酸排泄。前者的代表药物有别嘌醇、非布司他。后者的代表药物有立加利仙。

　　别嘌醇起始剂量50-100mg/d，可逐渐加至200-300mg/d，不可超过600mg/d。主要不良反应是过敏和肝肾损害。如有肾功能不全，需在医师指导下调整用量。过敏是较严重的不良反应，已明确和HLA-5801基因有关，该基因在亚洲人种的携带率约为1%。所以，如要使用别嘌醇，必须先检测HLA-5801基因。

　　非布司他是新一代的抑制尿酸合成药物，使用剂量为40-80mg/d，没有别嘌醇的过敏反应，同时因只有3%通过肾脏排泄，因此对肾功能几乎没有影响，主要的副作用是肝损，如肝酶上升2倍以上则停用。

　　立加利仙可用于内生肌酐清除率小于20ml/min的肾功能不全者。起始剂量为50mg/d，1-3周后根据血尿酸水平调整至50-100mg/d，早餐后服用，同时配合小苏打碱化尿液，监测尿PH值维持在6.2-6.9，主要的使用禁忌是尿路结石。

　　【药物的选择】

　　如患者24小时尿尿酸小于600mg，且无肾结石，则主要选用促尿酸排泄药立加利仙。

　　如患者24小时尿尿酸大于1000mg，或有肾结石，或立加利仙使用效果不佳，则选用抑制合成药物非布司他或别嘌醇。

　　痛风的治疗是一个动态、综合评估的过程，且贵在坚持。有时在治疗过程中仍然有痛风发作的现象，但是患者要有治疗的信心，坚持正规治疗，终可远离痛风困扰。