认识股骨干骨折

　　股骨干骨折是以局部肿胀、疼痛、压痛，功能丧失，出现缩短、成角和旋转畸形，可扪及骨擦音、异常活动为主要表现的股骨转子下至股骨髁上部位骨折。

　　重物直接打击、车轮辗轧、火器性损伤等直接暴力作用于股骨，容易引起股骨干的横形或粉碎性骨折，同时有广泛软组织损伤。高处坠落伤、机器扭转伤等间接暴力作用，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。

　　股骨干骨折可分为上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上 1/3 骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。

　　股骨干中 1/3 骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。下 1/3 骨折后，远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。

　　根据受伤后出现的骨折的特有表现，即可作出临床诊断。X 线正、侧位拍片，可明确骨折的准确部位、类型和移位情况。在下 1/3 段骨折，由于远折端向后移位，有可能损伤胭动脉、胭静脉和胫神经、腓总神经，应同时仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能。单一股骨干骨折因失血量较多，可能出观休克前期临床表现，若合并多处骨折，或双侧股骨干骨折，发生休克的可能性很大，应对病人的全身情况作出正确判断。

　　本病的辅助检查方法主要是 X 线检查：

　　对于严重的病例，X 线检查早期可发现骨折的损伤情况；而轻度的骨折，或特殊类型的骨折（如应力型骨折），X 线检查可有以下表现：

　　早期 X 线无异常征象，在 2～4 周之后可见骨膜反应和 / 或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和 / 或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和 / 或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和 / 或横行的锯齿状骨折线，随着时间的推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X 线表现为局限骨皮质增厚。

　　本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和 / 或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。

　　非手术疗法：对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。在麻醉下，在胫骨结节或股骨髁上进行骨骼牵拉。取消短缩畸形后，用手法复位，减轻牵引重量，叩击肢体远端，使骨折端嵌插紧密。X 线证实对位对线良好，大腿部用四块夹板固定。同时继续用维持重量牵引。

　　牵引方法很多。在成人，可采用 Braun 架固定持续牵引，或 Thomas 架平衡持续牵引。3 岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁 X 线照片，了解牵引力是否足够。若牵引力过大，导致过度牵引，骨折端出现间隙，将会发生骨折不愈合。

　　儿童的股骨干骨折多采用手法复位、小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。较小的成角畸形及 2 cm 以内的重叠是可以接受的。因为儿童骨的再塑能力强，随着生长发育，逐渐代偿，至成人后可不留痕迹。

　　成人的股骨干骨折一般需持续牵引 8～10 周，床旁 X 线摄片证实有骨愈合，可在维持牵引条件下活动髋、膝关节，作肌肉等长收缩训练，防止肌萎缩、粘连、关节僵硬。在 X 线摄片证实有牢固的骨愈合后，才能取消牵引，进行较大范围的功能训练。有条件时，也可在牵引 8～10 周后，改用外支架保护，早期不负重活动。近几年有采用手法复位、外固定器固定方法治疗。

　　手术疗法

　　切开复位，加压钢板螺钉内固定是较常用韵方法。由于达到了坚强内固定，术后可早期活动。但可能产生应力遮挡效应蛀影响骨愈合的质量。

　　切开复位，带锁髓内钉固定是近几年出现的一种新的固定方法。插入髓内钉后，在钉远端打人螺栓，加压，在大转子区钉尾部加栓，形成既可加压又可控制远侧骨段旋转的髓内钉。

　　非手术疗法失败；

　　同一肢体或其他部位有多处骨折；

　　合并神经血管损伤；

　　老年人的骨折，不宜长期卧床者；

　　陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；

　　无污染或污染很轻的开放性骨折。

　　手术治疗的指征：在以下情况需要用手术治疗：

　　手术治疗方法：

　　由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到 500-1500 毫升，严重时出现失血性休克。

　　股骨下 1/3 骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。

　　除了以上的并发症的情况外，本病还可以并发感染和骨不连等严重的并发症。