正确认识肩痛

　　肩痛是一种常见的肌肉骨骼主诉，可能由肩部内在疾病或牵涉性痛引起。肩部内在疾病包括肩关节、肌腱、周围韧带或关节周围结构的损伤和急性或慢性炎症。

　　结构复杂的肩关节

　　复杂的解剖结构网络赋予了肩部极大的活动度，这使检查和诊断具有挑战性。肩胛带包含3块骨头(锁骨、肩胛骨以及肱骨近端)和4个关节面[胸锁(SC)关节面、肩锁(AC)关节面、盂肱关节面和肩胸关节面]以及软组织(如肩袖肌肉)

　　肩关节疼痛可分为外在因素和内在因素引起

　　肩关节疼痛外在因素：

　　创伤—肩部骨折和脱位经常由钝伤所致。比如说跌倒时肩部直接着地可以导致肩锁分离，跌倒或直接打击可导致锁骨骨折。一般情况下，患者可以将疼痛定位至损伤部位，可能会有畸形。创伤后肩痛也可以是来自造成膈肌刺激的腹内损伤(如肝脏或脾脏出血)的牵涉痛。

　　有时患者在受伤后数周或数月才就诊，在这期间，疼痛可能会导致患者不使用肩部，从而引起粘连性关节囊炎。

　　牵涉痛—肩部牵涉痛可见于多种临床情况：

　　椎间盘突出(通常在C5或C6节段)或椎管狭窄引起位于颈椎水平的神经卡压。

　　脊柱远端的周围神经卡压，累及胸长神经或肩胛上神经。

　　膈肌刺激(如来自脾裂伤、内脏穿孔或异位妊娠破裂)、胸腔肿瘤和肝包膜扩张可引起躯体同侧肩部疼痛。

　　心肌缺血伴左肩疼痛。

　　肩关节疼痛内在因素：

　　患者就诊时主诉特定运动引起疼痛、僵硬或缺乏灵活性、无力或功能丧失、不稳定或者上述症状联合出现。

　　前外侧肩痛

　　可因手臂举高过顶加重的前外侧肩痛是一种常见的疼痛模式。

　　其往往与肩撞击综合征和肩袖肌腱病的不同阶段(单纯劳损、单纯性肌腱病、慢性钙化性肌腱病、肌腱病并发撕裂)相关。当疼痛伴无力以及外旋或外展力量明显缺失(非用力不足引起的缺失)时，怀疑肩袖肌腱病伴肌腱撕裂。当疼痛伴僵硬以及外旋或外展运动时活动度显著减小时，最可能的诊断为粘连性关节囊炎(即冻结肩)。盂唇撕裂可能会出现前外侧疼痛(虽然疼痛可能较深且难以定位)，可能有不稳定和卡住感。

　　当疼痛定位良好时(患者经常使用一个手指指向锁骨末端)时，怀疑骨关节炎，当疼痛可因多个方向的运动加剧时，怀疑累及孟肱关节。源于二头肌长头肌腱的疼痛可产生定位良好的前肩疼痛，提举或搬运物体如购物袋会加剧疼痛。

　　后肩疼痛

　　后肩疼痛是影响肩部的内在病因最不常见的疼痛模式。累及外旋肌(小圆肌和冈下肌)的肩袖肌腱病可导致局灶性疼痛，有时为肩胛骨牵涉痛。整个上斜方肌广泛区域更为弥散的疼痛可为颈椎(颈椎劳损或颈神经根病)病变引起的牵涉痛。

　　并不是所有的肩痛都是肩周炎

　　肩袖肌腱病变—是肩痛的最常见原因之一。肩袖肌腱(尤其是冈上肌肌腱)特别容易受到肩峰下撞击挤压力影响，在肩部受累疾病中占主要地位，尤其是在30岁以上的患者中。运动技巧不当、肌肉锻炼不佳、姿势不良以及肩峰下囊无法充分保护支撑性肌腱都可能导致损伤的进展，即从急性炎症发展为钙化、退行性变薄，并最终导致肌腱撕裂。

　　患者常主诉肩部无力、前外侧肩部疼痛，有时上背部疼痛，以及活动肩膀时有爆裂或卡住感。夜间疼痛很常见，往往会影响到睡眠，因为患者无法将手臂保持在一个不会引起疼痛的位置(即不旋的内收)。

　　撞击综合征—撞击综合征是用来描述症状和体征的术语，这些症状和体征是因肱骨大结节与肩峰外侧缘间肩袖肌腱和肩峰下滑囊的挤压所致。举高过顶和体位保持可导致外侧三角肌疼痛。若症状长期存在，肩顶部和背部周围的肌肉萎缩可能很明显。当试图将手臂外展超过60度时可能会听到骨擦音。圆肩(肩峰角向下倾斜)、肌肉发育不良以及需要进行肩部水平或以上的重复性工作的患者发生撞击综合征的风险最大。

　　盂唇撕裂—产生肩袖损伤的很多机制也可导致盂唇撕裂。从事使肩膀有负担的重复性过顶式活动(如棒球投球、网球发球和游泳)的运动员发生这些损伤的风险较高。症状包括深部肩痛、卡住感、不稳定性和骨擦音。

　　粘连性关节囊炎—粘连性关节囊炎(通常被称为冻结肩)指的是盂肱关节僵硬，活动(外展和旋转)度明显减小。几乎在所有情况下该病是可逆性的关节囊收缩。任何导致患者不使用其肩部的肩痛或病残均可导致关节活动减少并最终发展为粘连性关节囊炎。

　　虽然粘连性关节囊炎和肩袖肌腱病的症状和体征有所重叠，但是二者的临床表现常常不同。粘连性关节囊炎患者主要主诉僵硬，尽管其也可能有疼痛，且总是表现被动活动度减小。肩袖肌腱病患者通常主诉主动运动疼痛，而被动运动则保持正常(无抵抗)。

　　肩锁疼痛—肩部疼痛患者的另一个常见病变部位是肩锁关节。该关节易受关节炎性改变和创伤影响(“肩分离”)。患者常主诉前肩痛、畸形或两者兼而有之，并且经常指向肩锁关节。骨关节炎患者可能会描述当手臂高举过顶或交叉于胸前时有摩擦或爆裂的感觉。

　　二头肌肌腱病/断裂—二头肌肌腱病是穿越前肱骨近端二头肌沟的二头肌肌腱长头的炎症。重复提举和举高过顶(在较小程度上)可导致炎症反应、微撕裂，并且如果不进行治疗的话，将发生退行性改变。在肌腱有慢性炎性的情况下异常或用力提举可导致自发性断裂。

　　肩关节半脱位—常见于肌肉发育不佳的年轻女性、肩袖肌腱大撕裂的患者(失去肌肉支持)和40岁以下的运动员，也多见于偏瘫患者。症状通常是不明确和非特异性的(“死臂”、松弛或骨擦音)，除非并发肩袖肌腱病。

　　盂肱骨关节炎—表现为关节窝、盂唇和肱骨头的关节软骨磨损和撕裂。患者主诉在数月至数年期间逐渐出现前部或深部肩痛以及僵硬。随着关节退行性变逐渐严重，主动活动和被动活动尤其是外展和外旋都减弱。素沉着病)为病因的可能性。