各类型距骨骨折的治疗

　　距骨骨折罕见，占全身骨折的不到2.5%。一般由高能量性损伤所致。绝大多数报道为病例分析，证据级别为4级。解剖上，距骨与胫骨关节面、内踝、腓骨远端、足舟骨及跟骨两个面同时构成关节。此外，距骨表面大部分都有关节软骨覆盖，距骨关节面损伤后常会发生创伤性关节炎，这往往是导致关节疼痛僵硬的主要原因。

　　距骨骨折无论发生在关节内还是关节外都会影响踝关节轴线，进而影响关节动度，甚至还会影响后足及中足功能。另外，创伤所致的距骨骨折，尤其是距骨颈移位骨折极易损伤距骨血供，有可能导致骨坏死。

　　鉴于距骨的形态及位置很特殊，所以距骨骨折后往往会产生各种并发症，严重影响踝关节及足的活动，而且距骨骨折较为细小，临床上若仅通过平片观察，很有可能漏诊。但是此前学界还没有对距骨骨折的表现及治疗进行过系统报道。

　　美国凯斯西储大学的Valier在JOT杂志上发表文章，详细论述了距骨骨折，特别是距骨颈骨折的治疗，还推荐了不同类型的距骨骨折的最佳治疗方案。

　　距骨颈及距骨体骨折

　　治疗距骨颈及距骨体骨折，首先要复位关节，使关节轴线处于正常的位置；接着应牢固固定骨折直至愈合。理想的治疗还应根据患者骨折及内固定强度及软组织损伤情况及早进行功能锻炼来将关节僵硬控制至最低。要想获得好的疗效，首先应明确诊断。一般的距骨骨折可通过踝关节及足部平片诊断，而对于细小的骨折则需进行CT检查来进一步明确骨折的位置及形态等。

　　学界对距骨颈骨折一般采用Hawkins分型：I型为无移位性骨折；II(A)型为骨折松动；II(B)型为移位性骨折；III型为移位性骨折伴胫距关节脱位；IV型骨折为移位性骨折伴距下关节脱位。骨坏死多继发于移位性骨折，因为移位性骨折很容易损伤距骨体血供。

　　距骨体或距骨颈骨折还很容易损伤软组织，开放骨折常见，占所有损伤的20%到25%，骨折发生后应急诊清创。即便是闭合性骨折，其严重的水肿也可导致脱套伤，从而增加感染及其它并发症的风险。骨折后及时复位会最大限度的减轻软组织损伤。

　　距骨骨折的患者应先在急诊试行闭合复位，闭合复位失败者，则应及早手术。对于III型及IV型距骨骨折，其闭合复位的可能性较小。

　　对于距骨头、距骨颈骨折无移位者，无法行走的患者或者不能耐受手术的患者可采用非手术治疗。非手术治疗通常先采用夹板固定，接着再用短腿石膏固定数周直至骨折愈合。然而，临床上真正适合使用非手术治疗的患者很少，还是以手术直视下切开复位内固定为主，并且骨折要完全达到解剖复位。

　　手术时，采取前方内外侧双切口入路能最大程度显露距骨颈及距骨体前方，从而更好的看清骨折部及方便手术操作。虽然没有证据证明前方内外侧入路会增加骨坏死的风险，但是为了保护距骨血供，手术时应该避免从前方切开距骨颈，还应保护三角韧带。

　　临床上还常见单侧内踝骨折，观察后发现内踝在骨折后会向下方翻折，从而更好地显露距骨体内侧面。因此，在手术治疗距骨体骨折时，为了更好地显露距骨体，有时需切断内踝(如图1)。手术先用克氏针复位距骨颈及距骨体，并进行临时固定。然后在透视下确认骨折已在最佳的解剖位置上复位。