病例摘要：患者，男，85岁，1月前因脑卒中入我院内科病区，出院后一直服用硫酸氢氯吡格雷片（波立维片）5mg+阿司匹林片75mg，均qd。10天前不慎跌倒，致左股骨骨折入我院骨科病区。入院诊断为：左股骨粗隆间骨折，脑卒中后。实验室检查：血常规PLT213*10^9/L，HGB131 g/L；凝血功能PT12.8s,TT10.5s,INR1.04。入院后为预防术后静脉血栓，给予银杏达莫针30ml,ivgtt, qd, 继续以同样剂量使用氯吡格雷片+阿司匹林片。入院第3天行股骨骨折内固定术，手术过程顺利，术后输代血浆500ml。术后第3天加用低分子肝素钙针0.4ml，皮下注射一次, 加大阿司匹林片剂量为0.2g,qd。术后第6天查体：见左大腿肿胀，左腰部、臀部皮下大片瘀斑。当天查血常规PLT170*10^9/L，HGB56g/L，凝血功能PT14.1s,TT12.8s,INR1.15。主治医师认为可能为手术后出血，逐行皮下穿刺引流，见不凝血向外喷射，抽取不凝血约300ml，予输浓缩红细胞10u，并请临床药师和内科主任会诊。会诊后认为该例为抗凝药物引起的手术后出血，建议停用所有抗凝药物。主治医师执行会诊专家意见，当天即停用氯吡格雷片、阿司匹林片和银杏达莫针，并继续输浓缩红细胞6u。术后第9天查体：肿胀减轻，切口无渗血。PLT升至231×10^9/L，HGB 107g/L。继续住院3天，PLT升至290×10^9/L，HGB 122g/L，伤口愈合良好出院。
用药分析：银杏达莫针内含银杏总黄酮 （9.0～11.0 ）mg 双嘧达莫（3.6～4.4）mg。双嘧达莫有抑制血小扳聚集作用。其主要药理作用为扩张动脉血管、降低血管壁通透性。银杏达莫针药品说明书忠告：与肝素、双香豆素等抗凝药同用时，易引起出血倾向，有出血倾向者慎用；氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制二磷酶腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷药品说明书忠告：因创伤、外科手术或其它病理状态使出血危险性增加的病人和接受阿司匹林、非体抗炎药、肝素、血小板糖蛋白结抗剂或溶栓药物治疗病人应慎用氯吡格雷，病人应密切随访，注意出血包括隐性出血的任何体征，特别是在治疗的最初几周和或心脏介入治疗，外科手术之后。因可能使出血加重，不推荐氯吡格雷与华法林合用。在需要进行择期手术的患者，如抗血小板治疗并非必须，则应在术前停用氯吡格雷7天以上。
骨科手术需要预防静脉血栓形成。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（中华医学会骨科学分会2015年版）（中华骨科杂志，2016；36（2）：67-71），其预防措施包括基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施。其中药物预防常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。其注意事项包括：（1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。（2）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。
根据以上资料分析，显然该例患者术后出现的不凝血为术前主治医师没有注意停用氯吡格雷和阿司匹林，且术后多种抗凝药物联合使用的结果。
依据《指南》以及低分子肝素使用说明书，骨折手术预防用低分子肝素抗凝时间应依据血栓栓塞形成危险度来确定，一般手术前12 h使用低分子肝素，出血风险增大；术后12 h以后，可皮下注射预防剂量的低分子肝素，治疗持续时间不应超过10天。对施行人工全髋关节置换、人工全膝关节置换及髋部骨折手术患者，药物预防时间最少（10-14 ）d。该例患者低分子肝素钙使用是在手术后72h,仅皮下一次，显然存在使用时机和使用疗程不合理。
体会：对于骨科手术抗凝剂预防，应考虑静脉血栓预防和出血风险的平衡，权衡利弊。应充分考虑抗凝药物可能导致的出血风险，特别是多种抗凝药物联合使用。临床医生由于注重于患者病情的诊断和治疗，往往忽视了药品的不良反应，特别是一些罕见或复杂的不良反应。临床药师应充分发挥药学方面的优势，加强药学监护，为临床医生提供用药安全保障。该例患者合并使用四种对血液系统都有影响的抗凝药物（氯吡格雷、阿司匹林、银杏达莫、低分子肝素钙），导致手术后出血，一方面是由于没有遵循药品说明书忠告和骨科手术静脉血栓预防指南，另一方面也可能与没有仔细询问患者用药史有关。建议静脉血栓预防使用抗凝药物参照《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》，避免多种抗凝药物联合使用。
适用于需长期持续抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及发展，治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，心肌梗死的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。
健客价： ￥17.9适用于需长期持续抗凝的患者：1.能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗塞的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。
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健客价： ￥16.5适用于需长期持续抗凝的患者： ① 能防止血栓的形成及发展，用于治疗血栓栓塞性疾病； ② 治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成，并可作心肌梗死的辅助用药； ③ 对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者，可予预防性用药。
健客价： ￥15阿司匹林对血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林肠溶片适应症如下： 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，冠状动脉旁路术(CABG)，颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价： ￥31)预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞； 2)预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）； 3)预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
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健客价： ￥542治疗与静脉淋巴功能不全相关的各种症状（如静脉性水肿、软组织肿胀、四肢沉重、麻木、疼痛，晨起酸胀不适感、血栓性静脉炎及深静脉血栓形成综合症等）； 治疗痔急性发作有关的各种症状（如痔静脉曲张引起的肛门潮湿、瘙痒、便血、疼痛等内外痔的急性发作症状）。
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