美国2016版腰椎间盘突出症诊疗指南

　　近年来，为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会(NASS)循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，每年会推出腰椎间盘突出症诊疗指南，但本指南是针对腰椎间盘突出神经根病，不是所有腰椎间盘突出症患者。

　　一、腰椎间盘突出神经根病的定义、自然病程已经得到专家共识：

　　腰椎间盘突出神经根病是椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩、退变。很多研究(但并非所有)显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。

　　二、临床检查：

　　肌力、感觉、仰卧位直腿抬高试验、Lasegue征、对侧Lasegue征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。但咳嗽冲击试验、Bell试验、过牵张试验、股神经牵拉试验、弓形试验(slump test)、腰椎运动度、反射消失等检查作用不大。

　　影像学中，MRI检查是最为合适的无创检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。并强调是对应部位的轴位影像学片。

　　肌电图、神经传导速度、F波、躯体感觉激发电位、运动激发电位等，诊断意义有限。也没有明确的临床证据表明热感应测试或液晶显示在诊断中的作用。

　　三、治疗：

　　牵引术、脊柱推拿术、康复锻炼可以作为一个治疗选择，但证据等级不高。

　　药物，包括单次静脉激素、加巴喷丁、胍基丁胺、5-羟色胺激动剂、阿米替林等在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用证据不足。

　　各种介入方法治疗腰椎间盘突出神经根病证据不足。

　　辅助治疗措施，如支具、电刺激、针灸、经皮电刺激等也证据不足。

　　增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出神经根病，尤其经椎间孔ESI，短期疗效较好，但长期疗效证据不足。

　　内镜下经皮椎间盘切除术应用于经过严格筛选适应症的患者中可以有效减少术后止痛药物的使用量，并改善患者腰背部不适感。但证据等级一般，也没有证据表明其疗效优于开放手术。

　　现有证据表明神经根压迫的程度和临床功能预后呈现负相关性。

　　四、手术治疗：

　　对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。早期手术介入(6个月至1年)患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。

　　因椎间盘突出而出现运动功能障碍的患者行急诊脊柱手术治疗的证据不足。

　　对症状严重，需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，椎间盘切除术治疗缓解症状的效果好于药物或介入治疗。

　　对需要手术治疗的腰椎间盘突出神经根病患者，减压手术较药物或介入治疗可以提供更好的短期和长期的症状缓解。但需要注意的是，对部分患者(23%-28%)术后可能出现慢性背痛或腿痛。

　　对腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼可以改善患者短时间内围手术期疼痛的证据不足。所以，不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼。