关节镜治疗骨关节炎：只有这几种情况有点效果

　　现关节镜在肩肘髋膝关节中已得到广泛应用。但其在骨性关节炎（OA）的治疗作用存在争议。虽然一些学者认为关节镜在 OA 治疗中无作用，但某些 OA 患者中关节镜治疗还是有帮助的。这些成功病例可能基于严格选择适应证及特殊的手术技巧。

　　为此美国 Pitta 博士等人，通过检索 PubMed、Cochrane 图书馆回顾性分析了关节镜在肩肘髋膝 OA 中的作用，文章发表在近期的 JAAOS 上。

骨关节</a>炎：只有这几种情况有点效果" width="400" height="300" src="//img.jianke.com/article/201605/20160509154301135.jpg" />

　　膝关节

　　在膝 OA 治疗中镜下清理的作用争议最大。相关研究文献报道较多，一项多中心的高质量 RCT 研究纳入 180 例男性患者，评估镜下清理、镜下冲洗、安慰剂手术三种介入方式治疗 2 年后效果无差异，这一结论发表在 NEJM 杂志上，引起了广泛关注，但同时该研究因存在选择和报道偏倚而遭到广泛批评。

　　Kirkley 等人比较了手术组 108 例与药物组 88 例，药物组采用逐步治疗包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和透明质酸注射，平均随访 2 年，在治疗后 3 月手术组 WOMAC 评分更高，其余时间点两组无差异，该研究排除了 IV 期 OA、内外翻畸形 >5°、巨大半月板撕裂（Level I）。

　　一项多中心 RCT，纳入 351 例有半月板撕裂症状的轻中度 OA，随机接受镜下手术后物理治疗或单独物理治疗，治疗后 6 月手术组 WOMAC 评分优于物理组，12 月后两者无差异。该研究认为关节镜半月板部分切除对于物理治疗无效者可能有用（Level I）。

　　还有一些等级更低研究认为关节镜在延缓置换时间、改善症状方面有一定疗效。

　　结论：关节镜治疗膝 OA 研究报道较多，既有肯定其作用，也有否定的。关节镜治疗可能对于轻中度 OA、内外翻畸形 <5 度、有卡压或弹响等机械症状的患者有帮助，但大多数文献不支持作为常规治疗方法。

　　肩关节（肱盂关节）

　　肩 OA 相对于膝、髋关节并不常见，但它仍影响了 20% 的大于 65 岁的中老年人。对于肩袖功能完好的肩 OA 患者行全肩置换（TSA）可以得到一个较好的临床结果，但对于年轻（<50 岁）或有症状而影像学表现不严重的 OA 患者进行 TSA 并不合适。此时选择肩关节镜可以达到治疗目的，该方式最主要的特点是创伤小。

　　Weinstein 等报道了 25 例、平均年龄 46 岁、OA 患者行镜下清理，平均随访 34 月，83% 患者取得好或优良的结果，92% 患者疼痛减轻至少持续 7 月，83% 术前僵硬得到缓解，他们认为镜下清理治疗 OA 是有效的，特别是对腋位片中存在同心圆关节间隙狭窄征的 OA 患者（Level IV）。

　　Millett 等人报道了 29 例、平均年龄 52 岁，OA 患者行关节镜治疗（术式包括软骨成型术、游离体摘除、骨赘切除、关节囊松解、肩峰下成形、腋神经松解、二头肌固定），平均随访 2.6 年，那些无置换的患者肩肘评分得到很大改善，疼痛等级降低，但该研究无法确定具体哪种术式能改善疼痛和功能（Level IV）。

　　结论：肩关节对治疗年轻患者合并以下情况时能提供较好的短 - 中期疗效：盂肱关节单侧损伤，同心圆软骨磨损、关节间隙 >2 mm、骨软骨缺损 <2 cm2 ，提供一个短中期临床改善。

　　肘关节

　　肘 OA 发生率很低。对于低要求者，全肘置换是有效的，但对于年轻、活动量大的患者，全肘置换往往容易早期无菌松动。肘关节镜治疗 OA 包括摘除游离体、骨赘切除、关节囊松弛等，可以提供较好临床效果。

　　Cohen 等人对比研究了 OK（开放后路清理尺肱关节与冠状突）术与镜下清扫 + 鹰嘴窝开窗，平均随访 35 月，镜下组疼痛缓解优于 OK 组（但无统计学差异），OK 组屈曲改善更佳，与术前相比两组总疗效与 ROM 改善无差异；该研究非随机研究，作者推荐当疼痛为主时建议选择关节镜手术，以活动受限为主时选择开放术（Level II）。

　　MacLean 等人回顾性研究了 21 例肘 OA，平均 42 岁，行镜下清扫、关节囊切除、部分滑膜切除，平均随访 5.5 年，术后肩肘手评分平均改善 21.3 分，76% 患者结果好或优良，屈曲活动也得到改善但未达统计学差异（Level IV）。

　　肘关节镜对于专业运动员也是有帮助的。Yan 等人报道了 35 例运动员肘 OA 行镜下清扫，30 例结果好或优良，ROM 改善从 111 度到 127 度，仅 6 例患者对结果不满意。该研究指出鹰嘴窝开窗增加疗效欠佳风险（Level IV）。

　　结论：肘关节镜清理与关节囊切除适合年轻、活动量大的肘 OA 患者，也包括一些对活动要求较高的患者。镜下可能对疼痛缓解更有效，开放可能对活动改善更有效。

　　髋关节

　　髋臼撞击、盂唇撕裂可能缓慢导致早发型髋 OA。Streich 等人的前瞻性研究表明在未发生髋 OA 但存在软骨磨损的患者中镜下部分盂唇清理临床良好，也有部分效果不佳。

　　Philippon 回顾性分析 96 例≧50 岁患者行髋关节镜，33% 患者在关节镜术后平均 23 月行关节置换，作者指出关节镜术后行 THA 指针是关节间隙 <2 mm；若关节间隙 <2 mm，80% 患者在关节镜术后 3 年行 THA，该研究病例中非全部是 OA（Level IV）。

　　McCormick 等人病例对照研究中盂唇撕裂行髋关节镜，平均随访 4.3 年，84% 患者随访结果满意，年纪 <40 岁者疗效更佳，IV 期 OA 者效果不佳（Level III）。

　　结论：髋关节镜对于轻中度髋 OA 者可能有效；对于进展快的髋疾病，髋关节镜效果不佳，更趋向于 THA。

　　综上，关节镜治疗 OA 还存在争议。高质量的研究文献报道很少。一般而言，对于轻中度、无关节畸形的 OA 者，关节镜可起到一定治疗作用，虽然不可代替置换术，适当选择患者、恰当患者与术者期望，关节镜可能在缓解疼痛、改善活动度上有一定作用。