骨骺发育不对称 双侧双踝骨折表现各不同

　　患者为13岁男孩，在荡秋千时（高约5英尺）不慎跌落，主诉：双侧踝关节疼痛、活动受限。行X线检查示双侧胫骨远端骨骺损伤。为进一步明确骨折类型，行CT检查发现，右侧为三平面（triplane）骨折、左侧Tillaux骨折，尝试闭合复位未能成功，随后行切开复位内固定，术后1年，患者功能恢复良好，无活动受限、疼痛、生长受限等并发症。

　　病因

　　胫骨远端骨骺从开始闭合到完全闭合一般需要18个月。闭合顺序首先是中间部分，然后前内侧、后内侧、外侧部分依次闭合。发生在儿童踝关节骨骺闭合的过渡期的损伤往往有较为特征性的表现，常被称为过渡期骨折。

　　三平面骨折大多发生于12-15岁青少年患者，主要诱因为足部外旋暴力。临床表现类似于Salter-HarrisIV损伤，骨折线累及矢状面、横断面、冠状面，并横穿骨骺，累及关节面。青少年Tillaux骨折发生在骨骺完全闭合1年内，该阶段只剩前外侧未闭合，损伤的机制类似与三平面骨折，但这一损伤类型更接近于S-HIII型。

　　诊断

　　影像学诊断是必不可少的。首先要拍摄踝关节前后位、侧位、踝穴位X线片，三平面骨折在前后位呈Salter-HarrisIII型骨折，侧位片呈Salter-HarrisII型骨折。青少年Tillaux骨折在前后位和侧位片上均呈Salter-HarrisIII骨折。考虑为过渡期骨折，还需加拍CT以便评估骨折损伤程度和术前计划。Horn等比较了CT和X线片两种方法检查Tillaux骨折，两种方法均能够精确检查出1mm的骨折移位，而CT扫描对移位2mm以上的骨折更为敏感，这类骨折通常需要手术治疗。此外，通过CT可以更好的了解骨折的结构。

　　治疗

　　应首先考虑闭合复位，但骨折移位或关节塌陷大于2mm的过渡期骨折常为高能量损伤以及伴有骨折端嵌入软组织，保守治疗效果差，推荐切开复位内固定，通常外侧骨折通过前外侧入路，内侧骨折通过前内侧入路。一般采用克氏针或空心螺钉固定。

　　并发症

　　创伤后关节炎是需关注的首要问题。骨骺过早停止生长，被认为是过渡期骨骺损伤最为严重的后遗症，不过此类后遗症发生的几率小，因为患者骨骼已经接近成熟。三平面骨折患者出现骨骺过早生长停滞的概率为0％-21％。Tillaux骨折发病年龄晚于三平面骨折，出现骨骺过早生长停滞的概率更低。

　　总结

　　三平面骨折和Tillaux骨折为胫骨远端骨骺连续性骨折，尽管两者损伤机制类似，但属于不同的骨折类型，前者为Salter-HarrisIV型损伤，后者为Salter-HarrisIII型骨折。此外Tillaux骨折发生的年龄段稍大些，约在骨骺完全闭合前1年。上述病例中，13岁患者两侧分别为三平面骨折和Tillaux骨折，体现了骨骺不对称闭合的概念。两种骨折诊断与治疗方式相似，但发生在不同的骨骺生长阶段，临床表现也不同。