骨科围手术期的镇痛

　　疼痛是指各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验（世界卫生组织和国际疼痛研究协会）。现代已把疼痛做为人体第五大生命体征！！！（呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛）。

　　疼痛包括痛觉和痛反应：痛觉：是一种复杂的生理、心理反应，其主观以及伴随的各种反射和反应，常因周围环境、机体状态甚至主观愿望、心理活动的不同变化而有显著的差异，可表现为痛苦、焦虑。疼痛反应：是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。

　　1手术引起疼痛的机制

　　初始阶段：由切割切口所引起

　　继发阶段：是由创伤导致的受损组织释放化学物质和酶引起，使疼痛视野呈“瀑布效应”样扩大，此阶段延续至术后较长时间

　　2疼痛的分类

　　（1）按疼痛程度分类：轻，中，重

　　（2）按疼痛持续时间分类：急性，慢性

　　（3）按病理学特点分类：伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型

　　疼痛强度评估的主要方法

　　(1)数字分级法(NRS)：数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

　　(2)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)

　　0级无疼痛

　　I级(轻度)有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰

　　II级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰

　　III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位

　　(3)视觉模拟法(VAS划线法)：划一条长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。

　　(4)疼痛强度评分Wong-Bakcr脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。

　　3不同骨科手术的疼痛强度

　　轻度疼痛（评分1-3分）：关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等

　　中度疼痛评分(4-7分)：关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等

　　重度疼痛评分(8-10分)：骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等。

　　4术后疼痛的危害

　　（1）如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，如血压升高、焦虑、肺炎、深静脉血栓等。

　　（2）急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛

　　–影响患者躯体和社会功能

　　–延长住院时间

　　–增加医疗费用

　　–影响患者正常生活和社交活动

　　5术后疼痛及镇痛特点

　　(1)疼痛强度大,8-10分

　　(2)局部炎症反应强烈,可加重疼痛

　　(3)关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群

　　(4)术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛,镇痛时间较长（10-14d）

　　(5)需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊

　　6镇痛的要求

　　（1）起效快、持续时间长

　　（2）满足术后管理要求

　　（3）病人舒适度

　　（4）药物的安全性

　　（5）给药途径方便

　　（6）尽量减少吗啡类用量

　　7镇痛的目标

　　（1）缓解疼痛，改善功能

　　（2）提高生活质量

　　（3）无痛睡眠、无痛休息、无痛活动

　　8术后镇痛新模式、新理念

　　（1）多模式镇痛:发挥镇痛协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性,加快起效时间，延长镇痛时间。并可采取非药物干预措施，如疼痛教育、放松疗法（术前焦虑的轻重直接影响术后的疼痛）、音乐疗法、按摩疗法、冷冻压迫法（使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管的渗透性降低，局部代谢减慢，耗氧量降低，肌肉的紧张度减弱，因而可以有效控制局部出血、减轻组织肿胀和控制疼痛）；

　　（2）及早开始镇痛：提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗；

　　（3）个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化，最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。

　　9超前镇痛

　　超前镇痛是指在中枢及外周敏化达到最大程度之前即对伤害性刺激加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛目的干预性措施，提高痛阈。实质是防止外周及中枢敏感化的发生，是阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。超前镇痛可以明显降低甚至消除周围组织损伤后的中枢致敏作用。使术后镇痛药物用量减少，抑制神经可塑性的形成。其中心环节是镇痛措施应用的时点和时程。

　　10多模式镇痛的方式

　　（1）硬膜外自控/持续镇痛：低血压、尿潴留、肌力下降延迟活动

　　（2）静脉自控镇痛泵：恶心、呕吐、抑制呼吸

　　（3）神经阻滞：股神经、坐骨神经、闭孔神经

　　（4）关节腔内注射：关节腔内感染

　　（5）关节周围阻滞：肌力下降、局部感染

　　（6）肌肉泵。

　　11镇痛的常用药物

　　（1）注射药物：吗啡、杜冷丁、哌替啶、曲马多、COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物；

　　（2）口服药物：曲马多片、COX-Ⅱ抑制剂、消炎镇痛药物。

　　12镇痛的措施

　　（1）河南省中医院：

　　①术前4-8小时：塞来昔布400mgQDP.O或氨酚曲马多片1﹟QDP.O。

　　②术中关节周围注射：配方是0.25%布比卡因400mg+吗啡5mg+甲强龙40mg+生理盐水50ml。注射部位：植入假体前在膝关节后侧、内侧关节囊及内外侧副韧带起止点处注射；放入骨水泥后在伸肌装置、髌韧带及脂肪和皮下组织处注射。

　　③回病房后：患者咳嗽反射恢复前：盐酸哌替啶75-100mgim；患者咳嗽反射恢复后：塞来昔布首次400mg，之后200mgBIDP.O或氨酚曲马多片1﹟TIDP.O连续服用一周。

　　（2）北京大学第一附属医院镇痛方案：

　　①术前塞来昔布200mgQDP.O三天；

　　②术后静脉镇痛泵三天，塞来昔布200mgq12h一周奇曼丁100mgq12h一周

　　（3）积水潭医院的镇痛方案：

　　①术前塞来昔布200mgqd三天；

　　②术中0.25%罗派卡因40ml关节周围注射；

　　③术后股神经阻滞2~3天，qid塞来昔布200mgq12h一周泰诺林1~2片q8h美施康定PRN（必要时）

　　（4）长征医院关节外科中心：

　　①术前西乐葆400mg术前4-8小时；

　　②术中0.25%布比卡因30ml/肾上腺素200mcg/得宝松1ml/西力欣750mg；

　　③术后西乐葆200mgbid×4d,400mgqd×10d特耐40mgimq12h×2天杜冷丁100mgq6h×3次奥斯康定20mgq8h多瑞吉25ng透皮贴3d。

　　注意：应根据患者呼吸等具体情况选择一种

　　（5）郑大一附院：

　　术后疼痛评分（1-3分）轻度疼痛

　　术前：西乐葆400mg4-8h术前po；

　　术后：西乐葆400mgqdpo或200mgbidpo；

　　术后疼痛评分（4-10分）中重度疼痛

　　术前:西乐葆400mgqdpo或帕瑞昔布钠针40mgim；

　　?术后：帕瑞昔布钠针40mgim×1-2天，序贯西乐葆200mgq12hpo;

　　＊及通安（16岁以下儿童）

　　＊泰勒宁q12h1片po

　　＊美施康定吗啡控释片5-10mgbidpo

　　我们在围手术期采取多模式镇痛、及早开始镇痛和

　　个体化镇痛，其目的就是减轻术后疼痛，提高患者生活质量；提高患者对手术质量的整体评价；使患者更早的开展康复训练；降低术后并发症。

　　（实习编辑：刘佩仪）