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纤维支气管镜对儿童肺炎的诊断治疗价值

2019-07-26 来源:中国实用儿科杂志zgsyekzz  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎主要病原体之一, 近年来, 难治性肺炎支原体肺炎发病率越来越高,儿童用药较为有限。纤维支气管镜在儿童难治性肺炎支气管肺炎的诊断及治疗方面有重要作用。该文从多个方面来阐述纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断及治疗价值。

 肺炎支原体肺炎(mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)是儿童社区性肺炎的主要组成之一[1]。近年来,由于肺炎支原体耐药以及肺炎支原体引起的全身严重炎症反应等原因,导致了难治性肺炎支原体肺炎(refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP)发生率有增多趋势[2-5],同时MPP的合并症和后遗症也有增加[6]。

RMPP指在确诊MPP后,大环内酯类抗生素规范治疗1周及以上者,仍有持续发热、临床征象加重、出现肺外并发症、病程延长并伴随影像学征象进展[7]。RMPP仅靠大环内酯类药物治疗多数难以治愈。在成人,对于大环内酯类药物耐药的患者还可以使用米诺环素或妥舒沙星[8]、环丙沙星[9]、多西环素、氟诺喹酮类[10]等药物治疗,但在儿童应用受限。虽然目前使用静脉激素和丙种球蛋白可以有效控制RMPP患儿的发热及过度炎症反应[11-12],但无法清除患儿支气管内大量栓、坏死黏膜阻塞及塑型性痰栓阻塞[13-15]。纤维支气管镜在RMPP中的应用意义在于:(1)纤维支气管镜检查可以经过声门到达气管支气管的内部空间,观察到气管支气管内膜的病变,还可以判断阻塞严重程度以及阻塞性质。(2)纤维支气管镜可以收集支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF),可以对灌洗液进行病原分析、细胞因子分析。(3)采用支气管肺泡灌洗、刷检、活检钳钳夹清理痰栓以及局部注药等治疗方式,可以缩短病程。本文结合国内外相关文献及笔者的临床经验,分别对纤维支气管镜在RMPP中的诊断和治疗作用进行阐述。
1.纤维支气管镜在RMPP中的诊断价值
1.1支气管镜下形态学改变对RMPP的诊断价值RMPP在临床上表现为持续发热,影像学上表现为大叶实变或者多叶段受累。在支气管镜下可表现为黏膜充血水肿、黏膜皱襞、黏膜糜烂、黏膜坏死、管腔化脓性分泌物、痰栓阻塞、塑型性痰栓、管壁变形、管壁狭窄、管壁纤维化、管腔闭塞、支气管扩张等[16]。史晓云等[13]发现RMPP组支气管镜下黏膜糜烂、坏死黏膜脱落、痰栓形成、塑型性支气管炎的比例较普通MPP组明显增高。RMPP组管腔肉芽组织增生、气道黏液栓堵塞、黏膜糜烂等支气管镜特征检出率明显高于MPP组[14]。RMPP在重症病中多表现为黏膜糜烂、黏膜坏死、管腔化脓性分泌物、痰栓阻塞、塑型性痰栓、管壁变形、管壁狭窄。普通MPP患儿支气管镜下黏膜充血水肿、黏膜皱襞居多。因此,可通过与MPP支气管镜下的不同特征,来鉴别是否发生了RMPP。
1.2BALF检测对RMPP诊断的价值肺炎支原体直接黏附及侵袭支气管上皮细胞,取病变部位进行BALF检验,较血液、咽拭子等其他检验肺炎支原体的方式更直接、准确,阳性率也较高[15]。周淼等[17]研究发现,虽然BALF留取支原体DNA标本的方法较咽拭子方法难度更大,但BALF中肺炎支原体检测敏感度更高,对RMPP有更高的诊断价值。笔者前期研究发现,RMPP患儿更容易合并其他病原体感染[16],BALF中其他病原体包括细菌、病毒DNA及RNA等的检测,对诊断RMPP混合感染有一定帮助。经支气管镜取BALF培养致病菌,可获得洁净及相对准确的培养结果,药敏结果对临床治疗RMPP有指导意义[18]。
RMPP的BALF中炎症因子的表达有其特点。RMPP急性期BALF的白细胞介素(IL)-6、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)较MPP急性期明显升高[19]。在RMPP组BALF中IL-18较普通MPP组明显升高,IL-18可作为预测RMPP的相关生物学指标[13]。RMPP的BALF中IL-6和γ-干扰素水平明显高于MPP组,IL-10水平明显低于MPP组[14]。RMPP急性期BALF中sB7-H3水平与IL-1β、IL-2、IL-36水平呈正相关,sB7-H3可能通过调控IL-1β、IL-2、IL-36等炎症因子的分泌,参与RMPP的发生及发展[20]。综上所述,因RMPP时部分细胞因子会明显升高,所以观察BALF细胞因子水平变化有利于发现和预测RMPP的发生。
1.3纤维支气管镜检查对RMPP后遗症判断价值RMPP可导致支气管扩张、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、单侧透明肺等远期并发症,部分肺炎支原体感染可能会诱发支气管哮喘[6]。闭塞性细支气管炎、单侧透明肺可以通过临床症状和影像学进行判断。但是笔者认为,通过儿童支气管镜可以更加直观地看到是否存在扩张的支气管以及气管内是否有分泌物潴留,还可以直观看到是否有支气管的闭塞,以此来判断是否患有支气管扩张、闭塞性支气管炎。临床发现闭塞性支气管炎很难直接从影像学观察到,而通过支气管镜却可以直接诊断。亦有部分闭塞性细支气管炎在支气管镜下观察到合并了闭塞性支气管炎。因此,纤维支气管镜对RMPP导致的后遗症方面诊断有重要诊断价值。
2.纤维支气管镜在RMPP中的治疗价值
2.1支气管肺泡灌洗的作用以及灌洗时机任晓婷等[21]研究发现,使用纤维支气管镜治疗的RMPP组患儿咳嗽持续时间、肺部湿啰音、住院时间等均显著短于非纤维支气管镜治疗组。纤维支气管镜治疗后各个时间点,治疗组的外周血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)变化状况均优于非纤维支气管镜治疗组。杨男等[22]研究发现,直接应用大剂量甲基泼尼松龙治疗并不能明显缩短患儿的住院时间及临床症状消失时间,对于影像学恢复也没有明确优势。而进行纤维支气管镜检查并进行肺泡灌洗治疗有利于临床症状和影像学恢复。在RMPP患儿中,纤维支气管镜联合甲泼尼龙琥珀酸钠治疗较单用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗,临床疗效更好,病灶吸收更快[23]。王菲等[24]研究发现,在儿童RMPP治疗中,2周内及早进行纤维支气管镜辅助治疗有助于缩短发热时间,促进肺CT表现好转。肺炎支原体感染时间越长,支气管壁及管腔出现管腔扩张、管腔狭窄、管腔闭锁以及坏死物质栓塞概率越大。有研究认为,发病10d内进行纤维支气管肺泡灌洗术治疗可促进RMPP患儿临床症状及影像学检查的好转,改善患儿的近期预后[25]。因此,儿童RMPP应尽早采用支气管镜进行肺泡灌洗术治疗[26]。支气管肺泡灌洗选择时机多在病程的第10~14d,效果最佳。
2.2纤维支气管镜在清理气道方面的价值部分RMPP支气管镜下会出现坏死黏膜和黏稠痰栓阻塞,可牢固黏附于管壁。对一些患儿可单独使用生理盐水或局部使用氨溴索、乙酰半胱氨酸反复冲洗,可冲出痰栓。但仍有部分痰栓很难清理,此时采用支气管镜下刷检及异物钳钳取术治疗,可有效清理管壁和管腔中的坏死黏膜和黏稠痰栓。有研究表明,对儿童RMPP特别是伴有炎症性肺不张的患儿,早期行支气管镜下刷检及钳取痰栓,能够缩短病程,减少后遗症的发生,改善预后[27]。
2.3塑型性支气管炎的治疗价值儿童塑型性支气管炎是由于气道内胶冻状或僵硬沿支气管走行支气管管型的痰栓阻塞气道所致,轻者阻塞气道引起支气管通气不良,严重者可引发呼吸困难危及生命。近年来,随着MPP发病率的增加,由支原体感染引起的塑型性支气管炎也越来越多。其引起塑型性支气管炎的发病机制目前尚无统一定论,可能是由于感染造成气道黏膜上皮细胞过度分泌所致[28]。目前塑型性支气管炎的治疗重点是在全身抗炎治疗基础上,经纤维支气管镜将塑型痰栓取出[28-29]。当MPP感染患儿突然出现呼吸困难加重,呼吸促,听诊呼吸音减弱,应警惕塑型性支气管炎的发生,此时尽早进行支气管镜术治疗,必要时可在呼吸机辅助通气下进行纤维支气管镜术解除气道梗阻。
2.4经纤维支气管镜局部注药的治疗价值儿童RMPP采用支气管镜肺泡灌洗术常用37℃生理盐水对支原体感染所产生的炎症因子、上皮细胞坏死物质进行冲洗,能够有效进行治疗,帮助患儿肺部炎症尽快吸收。RMPP患儿镜下多表现为黏膜严重充血水肿、管腔变形、黏膜糜烂、坏死黏膜脱落、痰栓形成等[24]。局部用药能够提高感染局部的药物浓度。对于儿童MPP所致大叶肺炎患者,在支气管镜下病变部位局部喷洒布地奈德治疗比雾化吸入布地奈德治疗有更好的疗效[30]。笔者发现黏膜严重充血水肿,皱襞或者管腔因水肿而狭窄变形时可局部喷洒布地奈德混悬液可减轻病症,且安全有效。经纤维支气管镜注射盐酸氨溴索灌洗治疗RMPP可以有效改善患儿的咳嗽情况,促进肺部炎症的吸收[31]。布地奈德加氨溴索也可在支气管镜下病变部位联合给药,缩短治疗时间,且不良反应少[32]。有报道提出对于痰栓较黏稠,或者塑型性支气管炎可采用气道内局部使用组织纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)(15mL,1mg/mL)、重组人脱氧核糖核酸、雾化吸入肝素、乙酰半胱氨酸、利尿剂等药物[33]。因此,经支气管镜对支气管病变进行局部注药使治疗更直接,更有效。
2.5纤维支气管镜局部介入治疗价值RMPP感染可引起气管支气管内肉芽增生导致气管支气管阻塞、狭窄,可采用冷冻治疗肉芽增生[34-35]。反复感染导致管壁纤维化收缩引起的气道狭窄可以使用球囊扩张进行治疗。
综上所述,纤维支气管镜检查可观察到儿童RMPP气管支气管内膜的病变,还可以判断阻塞严重程度以及阻塞的性质;对BALF进行的病原学分析对于判断混合感染更有意义;BALF中的细胞因子分析有利于早期发现和预测RMPP的发生;还可判断预后及诊断后遗症。此外,采用支气管肺泡灌洗、刷检、活检钳钳夹清理痰栓以及局部注药等治疗方式,清除痰栓、解除塑型性支气管炎梗阻较传统治疗方法有着无法比拟的优越性。因此,纤维支气管镜在RMPP中的诊断和治疗中均发挥着巨大的作用。
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