患儿腹泻1月余 诊断及治疗思路是？

腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病，是我国小儿第2位常见多发病，也是儿科医师每天都要面对的问题。如何进行诊断和治疗？笔者通过一个病例进行了总结，分享给大家共同学习。

1.首先看1个病例

患儿，女，4月，因「腹泻1月余」入院。

患儿1月余前无明显诱因出现腹泻，解黄色稀便，一般6～7次/天，最多达10余次/天，经常伴粘液、血丝，无蛋花水样便，无脓血、无明显腥臭味，无异常哭闹，无呕吐，无发热，无腹胀，多次至外院就诊，予「益生菌、蒙脱石」口服，效果欠佳，停药后反复，为进一步诊治至我院就诊，门诊拟「腹泻病」收入院。

患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠正常，体重无明显下降，小便未见异常。

个人史：G1P1，足月，顺产娩出，出生体重3500g，出生情况良好。生后纯母乳喂养至今，生长发育正常，预防接种：√乙肝,√卡介苗,√白百破,√脊髓灰质炎；

查体：T36.8℃，P122次/分，R30次/分，WT7.1kg。发育正常，营养中等，神清，精神反应尚可，皮肤红润，颜面部可见散在湿疹，浅表淋巴结无肿大，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部粘膜充血，双侧扁桃体未见，颈软，呼吸平顺，未见三凹征，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音约5～6次/分，四肢肌力、肌张力正常对称，神经系统查体未见异常，肢端暖。

辅助检查：多次查血常规示白细胞、中性、淋巴比例未见明显异常，血红蛋白波动在120～138g/L左右，CRP基本正常。

大便常规示颜色黄色，PH5.8～6.2，镜检红细胞++～+++/HPF、镜检白细胞0～2/HPF、隐血试验阳性（+）。尿常规未见异常。尿半乳糖测定阴性。肝肾功能、电解质、细胞免疫、体液免疫未见异常。

肠道腺病毒阴性（-）、RNA病毒（诺如，星状，轮状）阴性（-）。沙门氏菌核酸检测阴性（-）、志贺氏菌核酸检测阴性（-）。腹部超声示肝胆脾胰腺、肠系膜、下消化道超声未见异常。

入院后暂停母乳喂养，更换为氨基酸奶粉喂养，2天后腹泻明显好转，3天后复查大便常规未见异常。

2.如何诊断与鉴别诊断？

（1）诊断

婴儿过敏性直肠炎：也称作食物蛋白诱导直肠结肠炎及牛奶诱导直肠结肠炎。患儿3月大起病，纯母乳喂养，无诱因突然出现，轻度腹泻，粪便为含黏液和斑点状血,镜检红细胞增多,潜血阳性,少见白细胞。且患儿总体状况良好,不影响摄食,不存在发育迟缓及贫血，更换喂养方式后症状明显缓解，可诊断。

（2）鉴别诊断

生理性腹泻：患儿为小婴儿，纯母乳喂养，3月大起病，无诱因出现大便次数增多、大便性状改变，无恶心、呕吐，食欲良好，奶量正常。查体可见体重正常范围，生长发育良好，需要考虑，但患儿起病年龄偏大，查大便常规提示红细胞增多，潜血阳性，暂不支持。

乳糖酶缺乏症：患儿，小婴儿起病，以腹泻、腹胀为主要表现，一般情况可，无发热等全身症状，需要警惕，但患儿大便常规PH值较高，完善尿半乳糖测定阴性，不支持。

3.腹泻病的诊断标准及分类是？

（1）腹泻病的诊断标准

①大便性状有改变：呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便；

②大便次数较平时增多：排便次数增加因人而异，无统一规定。

（2）根据病程分类

急性腹泻病：病程在2周以内。

迁延性腹泻病：病程2周～2个月。

慢性腹泻病：病程2个月以上。

（3）病情分类

轻型：无脱水、中毒症状。

中型：有些脱水或有轻度中毒症状。

重型：重度脱水或明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热、外周血白细胞计数明显增高等）。

（4）病因分类

感染性：病毒性肠炎、细菌性肠炎等。

非感染性：包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻等。

4.婴儿非感染性腹泻诊治要点

婴儿非感染性腹泻的主要原因有喂养不当、食物蛋白过敏，还有乳糖不耐受等。多发生<6个月的婴儿，特别是母乳喂养儿，这与该年龄段的患儿胃肠功能较弱、抵抗力差、消化酶活性差、胃酸少有关，一旦受到外界食物、喂养等因素相关，如不及时治疗容易发展为迁延性、慢性腹泻。

（1）喂养不当所致腹泻

①「生理性」腹泻：所谓生理性腹泻是因为胃肠道不存在器质性病变和功能性紊乱。腹泻可发生在婴儿出生后不久，也可延迟至生后第2个月。腹泻时间久，可为迁延性或慢性，大便次数不等，一般每天4～5次，甚至6～7次。大便性质水分不多，有奶瓣，有时粘稠，色发绿，无腥臭味。

婴儿营养发育良好，精神食欲好，无病态表现。粪便检查无特殊异常。多见于母乳喂养的婴儿，停喂母乳后大便次数减少，性质也变稠干，所以也称母乳性腹泻。多在改用牛奶喂养或添加其他辅食后自行消失。

②饥饿性腹泻：如人为限制饮食，母乳量不足或质不高，牛奶太稀，不能满足婴儿需要。

③饮食无规律也可能导致腹泻。

（2）食物过敏导致的腹泻

临床症状缺乏特异性，易被误诊和漏诊。在诊断时需仔细询问病史特别是喂养史，食物回避试验和激发试验阳性可考虑诊断。治疗主要回避过敏原，牛奶蛋白过敏需根据症状轻重改用深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂养。

（3）乳糖不耐受

是指因乳糖酶缺乏引起以腹胀、腹痛、腹泻为主的一系列临床症状。目前氢呼气试验可作为乳糖不耐受的检验标准。但它不适于婴幼儿。目前较适用于婴幼儿的有尿半乳糖测定、大便pH和乳糖耐量试验。

①大便pH值<5.5；

②尿半乳糖测定阳性提示乳糖不耐受；

③乳糖耐量试验：分别测定空腹和口服服乳糖（0.5～lg/kg）后0.5h、lh的血糖，血糖升高<1.1mmol/L提示乳糖不耐受。

治疗上改用去乳糖奶粉喂养即可。

注意：当临床上排除感染性腹泻及上述可能，且更换氨基酸奶粉喂养，辅以益生菌调节肠道菌群、蒙脱石保护肠道粘膜等治疗后，腹泻仍无好转，建议完善电子肠镜检查，除外炎症性肠病等。