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血液系统经典病例分享——不容小觑的鼻腔感染

2018-03-20 来源:人卫儿科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:患者男性,18岁。3年前因鼻尖部肿痛、鼻塞,伴发热、消瘦,就诊于昆明红十字医院,行鼻部病理检查示“NK/T细胞淋巴瘤”,予局部放疗(具体不详)后症状缓解,达CR,未化疗。
《血液系统病例经验与启示》由临床一线医生提供的真实病例荟萃而成,共包含35个病例,分为经验分享、病例启示和新技术新疗法三部分。每个病例均由病例介绍、临床诊治经过、诊疗体会和专家点评四部分组成,体现了诊治过程中的临床思维和治疗原则、新技术新方法,讨论病例的相关知识点及诊治过程中的经验和教训,可供血液科医师、研究生参考。
 
病例介绍
 
患者男性,18岁。3年前因鼻尖部肿痛、鼻塞,伴发热、消瘦,就诊于昆明红十字医院,行鼻部病理检查示“NK/T细胞淋巴瘤”,予局部放疗(具体不详)后症状缓解,达CR,未化疗。
 
3个月前再次出现鼻尖及鼻背部肿痛,进行性加重,并出现局部溃烂,伴发热、盗汗,就诊于笔者所在医院。2017年2月15日鼻旁窦MRI示:鼻部淋巴瘤放疗后改变,双侧鼻腔内异常强化影,额部、鼻背部及唇部软组织增厚、强化,病变复发?
 
2017年2月16日行“鼻部肿物活检+局部清创术”,病理仍为NK/T细胞淋巴瘤,CD56(+),TIA-1(+),GrB(+),Ki-67(约30%),EBER(+)。细菌培养示金葡菌感染,予万古霉素抗感染治疗。同时行PET/CT检查,示鼻根、双侧鼻背、鼻翼及鼻甲、鼻中隔周围软组织增厚并代谢活跃,SUVmax8.9,左咽旁间隙、双上颈部、双颌下及颏下多发代谢活性增高淋巴结,SUVmax2.6,符合淋巴瘤累及表现。完善骨髓细胞学、流式细胞、基因检查及活检未见骨髓累及。
 
诊断:非霍奇金淋巴瘤,NK/T细胞淋巴瘤(复发),ⅡB期,累及鼻腔、额面部皮肤,累及左咽旁间隙、双上颈部、双颌下及颏下淋巴结,KPI评分1分。于2017年2月23日、2017年3月23日、2017年4月10日行3次SVILE方案化疗,化疗后合并Ⅲ度骨髓抑制。
 
患者手术及化疗后局部组织坏死脱落,呈现外鼻缺如,持续鼻部换药、碘纺纱条填塞,伤口分泌物逐渐减少、干燥。但三次化疗后鼻腔伤口细菌培养示曲霉菌。就是否诊断侵袭性真菌性鼻窦炎请鼻科会诊,并复查鼻旁窦MRI及CT,鼻科结合影像学及镜下考虑不支持侵袭性真菌性鼻窦炎,故暂未行抗真菌治疗。
 
2周后患者入院,发热2天,无咳嗽、咳,无胸闷、憋气等。
 
入院查体:神志清、精神可,BP125/80mmHg,无贫血貌,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率100次/分、律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
 
血常规:WBC5.12×10^9/L,RBC5.01×10^12/L,Hb95g/L,PLT321×10^9/L,PCT阴性。
 
G/GM实验:阴性。
 
肺CT:右肺下叶结节影,肺炎?
 
结合患者曾合并鼻腔感染黄曲霉菌,考虑真菌性肺炎可能性大,于是行经皮肺组织穿刺活检,送检组织涂片见菌丝孢子,进一步鉴定结果为:黄曲霉菌及铜绿假单胞菌感染,给予哌拉西林/三唑巴坦及伏立康唑联合抗感染治疗。2周后复查肺部CT,显示病灶较前明显吸收。
 
诊疗体会
 
结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(extranodalNK/T-celllymphoma,ENKTL),约占鼻腔淋巴瘤的50%,也是鼻腔较常见的恶性肿瘤之一,主要侵犯鼻腔、鼻咽、鼻窦等面部中线结构,易引起受累组织出现溃疡坏死,具有高度侵袭性、病情进展快等特点。正是由于ENKTL的特殊好发部位及病理学特性,使得感染(尤其鼻腔感染)与肿瘤并存成为这一类型淋巴瘤的另一大特点,也给治疗增加了难度。是定植菌还是致病菌,是否需要清除,什么时机清除,这些成为临床工作中经常遇到的问题。
 
(1)鼻腔感染的病原菌:正常人鼻部细菌培养阳性率60.2%~83.18%,恶性血液病患者鼻部感染细菌检出率71.67%,笔者所在科室曾对ENKTL患者鼻部细菌进行培养,阳性率达97.06%,明显高于其他恶性血液病患者。其中以金黄色葡萄球菌最多见,然后依次为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌及真菌。这与肿瘤细胞浸润血管壁引起组织缺血坏死,局部黏膜屏障破坏有关;同时黏膜水肿,纤毛脱落,加重窦口堵塞程度,细菌不易排出,并把窦腔营造为一个低氧、酸性环境,进一步加重鼻及鼻窦的感染。本例患者鼻腔分泌物培养就是黄曲霉菌。
 
(2)及时彻底地清除鼻腔感染对ENKTL患者非常必要:无论是金黄色葡萄球菌抑或是曲霉菌,两者都是条件致病菌,广泛存在于自然界和人体内,但不同于正常人群,ENKTL患者多存在免疫逃逸且化疗药物的使用中包括糖皮质激素及免疫抑制剂等,严重影响患者免疫功能。此时这些病原菌就变成了致病菌,感染易向周围结构和组织缓慢侵犯,病变范围可自鼻腔鼻窦延伸至颅底,或向下发展至呼吸道及上消化道,导致严重并发症。正如本例患者由鼻炎/鼻窦炎发展为肺炎,虽然由笔者所在医院经验丰富的鼻科专家会诊并结合影像学资料,考虑为定植菌而排除了侵袭性真菌鼻窦炎的诊断,也未进一步应用抗真菌药物干预。但结果告诉我们对于ENKTL患者不能等同于正常人群,这种鼻腔感染应及时积极地清除,否则肺部感染风险极大。
 
(3)积极创造条件寻找病原菌以指导治疗:本例患者进行了经皮肺组织穿刺活检,经肺组织病理检查得到了阳性的结果,从而验证了我们经验性治疗的正确性。综上,ENKTL患者合并鼻炎/鼻窦炎是一个不容小觑的问题,积极寻找病原菌,早期足量的抗感染治疗对减少并发症的发生有非常重要的意义。
 
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