您的位置:健客网 > 儿科频道 > 疾病类型 > 其它疾病 > 儿科疾病:肺孢子虫肺炎

儿科疾病:肺孢子虫肺炎

2018-03-08 来源:儿研所感染科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:目前肺孢子虫的传播方式尚未明确,动物研究发现动物-动物之间的传播是通过气溶胶,也有证据证明人与人之间的传播也是通过气溶胶。
病情播报
 
患儿女,4月,主因“间断发热1月17天”入院,入院后诊断发热待查、肺炎、感染性心肌炎、先天性巨细胞包涵体病、免疫缺陷?入院后经积极抗感染治疗,患儿体温无明显好转,呼吸困难进行性加重,胸部影像学检查提示肺部病变进行性加重。入院第24天,患儿因II型呼吸衰竭转入PICU继续治疗,行纤支镜灌洗,查灌洗液肺孢子虫PCR阳性,经复方新诺明联合卡泊芬净治疗,患儿体温及呼吸道症状明显好转,肺部病变减轻,故考虑患儿存在肺孢子虫肺炎。
 
肺孢子虫肺炎
 
一、概述:
 
肺孢子虫(Pneumocystis)曾经被归为原生寄生虫,现通过基因测序分析后,被归为真菌。人类肺孢子虫现在被称为耶氏肺孢子虫(Pneumocystisjiroveci),而卡氏肺孢子虫(Pneumocystiscarinii)只感染大鼠。耶氏肺孢子虫是一种非典型的真菌,该病原有几种形态,并且生物学特性和原生寄生虫相似,包括:对数种抗原生寄生虫药物敏感、但对大多数抗真菌药物耐药。此外,这种生物存在2种独立的形态:5-7μm直径的包囊(里面包含多达8个孢子),1-5μm直径的滋养体。
 
二、流行病学:
 
肺孢子虫在哺乳动物中,尤其是在齿目动物中广泛存在,并且有嗜呼吸道上皮细胞的特性。肺孢子虫可从小鼠和大鼠中分离出,但是从小鼠和大鼠中分离出的肺孢子虫在基因学上并不相同,并且和人耶氏肺孢子虫(P.jiroveci)也不相同。肺孢子虫感染具有物种特异性,不同物种的交叉感染目前还未被发现。无症状感染在年幼时就可出现,超过85%的20月龄的健康儿童体内可检测到肺孢子虫抗体。在经济欠发达国家的饥荒时期,耶氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystisjirovecipneumonia,PCP)可呈流行性爆发,主要影响营养不良的婴儿和儿童。流行性爆发也可在早产儿中出现。在发达国家,PCP几乎均发生在细胞免疫功能缺陷患者(尤其是人免疫缺陷病毒(HIV)感染患者)、因器官移植或肿瘤疾病接受免疫抑制治疗的患者和先天免疫缺陷患者。
 
目前肺孢子虫的传播方式尚未明确,动物研究发现动物-动物之间的传播是通过气溶胶,也有证据证明人与人之间的传播也是通过气溶胶。感染后潜伏期尚不明确,但是有报道表明,器官移植患者爆发PCP,从暴露到出现临床症状的平均时间是53天。
 
三、临床表现和实验室检查:
 
1.临床表现:婴儿和儿童肺孢子虫肺炎临床表现为亚急性起病,弥漫性肺内病变,并伴有呼吸困难、呼吸增快、血氧饱和度降低、干咳、发热。但是,这些症状和体征在不同患者中差异很大,一些免疫抑制的儿童和成人,其可呈现为急性和爆发性起病。胸部影像学常常表现为双侧弥漫间实质病变,少见的影像学表现包括肺叶、粟粒样、空洞、结节病变,甚至没有肺部病变。大多数肺孢子虫肺炎儿童患者氧分压减低。免疫缺陷的患者经治疗后,死亡率为5%-40%,如未经治疗,死亡率为100%。
 
2.病原学检查:PCP的确诊依靠从肺组织或呼吸道分泌物中找到肺孢子虫。敏感性和特异性最高的方法是取肺活检。但支气管肺泡灌洗、通过大孩子或青少年咳以及气管插管深部吸痰获取痰液侵入性更小,并且在HIV感染患者中敏感性也很高(肺内有大量的肺孢子虫)。常用六亚甲基四胺银染色、钙荧光白染色、单克隆抗体免疫荧光在显微镜下观察。
 
3.分子生物学检测:对PCP的诊断具有较高敏感性和特异性。检测的标本包括痰液、肺泡灌洗液、口咽部或鼻咽部洗刷液及肺组织标本。PCR技术可实现对PCP感染的早期诊断。其缺点在于,临床结果的解读有一定困难,尤其是显微镜镜检阴性的病例,需结合临床综合判断。
 
4.其他实验室检查:PCP患者血清乳酸脱氢酶(LDH)水平常增高,但不具有特异性。β-1,3-D葡聚糖是肺孢子虫包囊囊壁的主要组成成分,其血清水平增高可作为肺孢子虫感染的重要标志,但易受多种因素干扰,假阳性率高于30%。
 
四、诊断:(注:参考儿童血液病肺囊虫肺炎的临床诊治)
 
PCP进展迅速,病死率高,早期诊断和治疗可有效降低病死率。但PCP临床症状不典型,影像学结果不特异,确诊需依靠病原学结果。肺泡灌洗液涂片镜检发现病原体是PCP诊断的金标准,但临床中取样难度大,样本不易获取。非侵入性取样阳性率低,易漏诊。故临床诊断需根据病史、临床症状、体征、辅助检查结果、药物治疗反应性等进行综合判断。诊断要点如下:(1)免疫低下患儿,尤其是恶性肿瘤合并化疗后骨髓抑制,或近期使用过大剂量糖皮质激素;(2)出现进行性呼吸困难、干咳、低热,肺部体征常无明显异常;(3)胸片结果呈双肺弥散、对称性渗出性病变,胸片结果正常者需进一步行CT检查;(4)难以解释且难以纠正、并逐步加重的低氧血症,氧饱和度与血氧分压进行性下降;(5)应用抗生素无效,而近期未用复方新诺明治疗;(6)能够除外结核、支原体、巨细胞病毒感染、其他真菌感染等非化脓性炎症。存在上述特征者,应高度警惕PCP的可能性。
 
本例患儿存在先天性巨细胞包涵体病,不除外先天免疫缺陷,在外院有长期应用糖皮质激素病史,临床表现有:强有力抗感染治疗下(利奈唑胺+头孢曲松+伏立康唑)仍反复低热、进行性呼吸困难、持续低氧血症、肺部病变进行性加重但肺部无明显啰音,无明显咳嗽咳痰。肺部CT表现为双肺背段弥漫的间实质病变。患儿查肺泡灌洗液未见肺孢子菌包囊,肺孢子虫PCR阳性,但结合患儿病史特点及应用复方新诺明和卡泊芬净后临床症状明显好转,目前仍考虑存在肺孢子虫肺炎。
 
五、治疗:
 
目前,PCP推荐的一线治疗方案为复方新诺明(TMP/SMX)剂量为每日15-20mg/kg(甲氧苄啶)75-100mg/kg(磺胺甲恶唑),分4次给药。标准的治疗疗程为3周,但临床症状改善较慢的病例可延长治疗疗程(ECIL指南推荐)。主要不良反应有恶心、呕吐、肝功能受损、间质性肾炎、结晶尿、骨髓抑制、发热及过敏反应。对复方新诺明不能耐受者,或治疗5-7d症状无改善者,可换用戊烷眯(Pentamidine)或氨苯砜(Atovaquone)治疗。对于重症患者,可联合使用棘白菌素类药物,疗效显著。
看本篇文章的人在健客购买了以下产品 更多>
有健康问题?医生在线免费帮您解答!去提问>>
健客微信
健客药房