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儿科疾病:肺炎支原体脑炎

2018-03-08 来源:儿研所感染科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:肺炎支原体是一类缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过滤菌器并能在无生命培养基中独立生长繁殖的最小的原核细胞型微生物,其大小介于细菌和病毒之间。
病情播报
 
患儿男,10岁,以发热、咳嗽,频繁抽搐为主要临床表现,入院查体:药眠状态,Ramsay镇静评分6分,四肢肌张力增高,腹壁反射减弱,腱反射未引出,双侧巴氏征阴性,双侧Oppenheim征阳性。查脑脊液白细胞12×10^6/L,糖、氯化物、蛋白正常,MRI提示双侧尾状核、壳核对称性肿大,呈稍长T1稍长T2信号。脑电图提示清醒期双侧导联大量弥散性中高波幅1-2.5Hz慢波阵发或长程发放。血肺炎支原体抗体1:320,脑脊液肺炎支原体抗体阴性,考虑诊断肺炎支原体脑炎
 
肺炎支原体脑炎
 
一、概述
 
肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae,MP)是儿童呼吸道感染的常见病原。MP感染除引起呼吸系统炎症外,几乎可累及人体其他所有器官。神经系统损害是MP所致肺外疾病中常见的类型之一。MP感染累及中枢神经系统约占MP感染患儿的0.1%,可表现为脑炎、纹状体坏死、无菌性脑膜炎、急性横贯性脊髓炎等,其中以肺炎支原体脑炎(Mycoplasmapneumoniaeencephalitis)最为常见。肺炎支原体脑炎多为春秋季发病,发病人群主要为儿童,最常见于5~19岁学龄儿童和青少年,近年婴幼儿发病趋势有所增加。
 
二、病原特点
 
肺炎支原体是一类缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过滤菌器并能在无生命培养基中独立生长繁殖的最小的原核细胞型微生物,其大小介于细菌和病毒之间。MP主要在宿主上皮细胞表面生活(胞外寄生菌),也具有进入宿主细胞并在宿主细胞内繁殖的能力,黏膜可能是MP向外播散的起始部位。
 
三、传播途径及致病机制
 
肺炎支原体主要通过呼吸道传播。肺炎支原体脑炎可能的发病机制有:①直接侵袭;②免疫损伤;③神经毒素。目前认为发病时间和MP的致病机制紧密相关,将其分为两类:早发型脑炎(发热后7d内出现神经系统症状)和迟发型脑炎(发热后7d以后出现神经系统症状)。早发型脑炎的发病机制主要是直接侵袭,即当MP通过飞沫传播感染人体后,定植于呼吸道纤毛上皮,通过引起呼吸道的直接损伤,进入血液循环,到达病变部位诱导细胞因子导致直接的组织损伤;迟发型脑炎则以免疫损伤为主要发病机制,即MP感染引起自身免疫调节失控导致组织损伤。
 
四、临床表现
 
大多数患者神经系统症状出现较急,在发热、上呼吸道感染症状出现后数天内出现,甚至以神经系统症状为首发症状。肺炎支原体脑炎的临床表现并无特异性,包括嗜睡、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征、精神状态改变、性格或行为异常、癫痫发作、瘫痪、共济失调等。发热是神经系统以外症状中最常见的,约发生于70%以上的患者,胃肠道症状和上呼吸道感染症状约占45%,还有约14%的患者可出现皮疹。
 
五、诊断
 
目前尚无统一诊断标准。
 
1.现有检测手段:脑脊液(CSF)的PCR和MP培养阳性为诊断肺炎支原体脑炎的金标准,但CSF的PCR阳性率只有2%,而且由于肺炎支原体脑炎可以通过免疫损伤间接引起,所以CSF的PCR阴性并不能排除诊断。血清学的特异性抗体诊断较常用,但存在假阳性和滞后性。咽拭子PCR检测方便,但MP可在痊愈患者的呼吸道定植,并且即使为阳性,由于MP在人群中感染率高,且肺炎支原体脑炎的临床症状与其他病原体感染,尤其是病毒性脑炎无明显区别,也难以确诊。因此有国外学者提出支原体脑炎的诊断标准:有脑炎的临床表现,同时有支原体感染的依据。依据支原体感染的证据不同采用三级分类标准:(1)高度怀疑:以下两条任选一条:①CSF培养或PCR阳性,伴或不伴血清学检测阳性;②咽拭子培养或PCR阳性,伴有血清学阳性。(2)怀疑:血清学阳性,咽拭子和CSF的培养及PCR阴性,或者是咽试子培养或PCR阳性,但血清学检测阴性,且无其他确切感染病原体。(3)未确定:血清学检测阳性,咽拭子及CSF培养及PCR阴性,且有确定的至少一个感染病原体。
 
2.CSF检查表现多样,可正常或异常,与病毒性脑炎相似,无特征性改变。
 
3.影像学表现多样,脑水肿、软脑膜增强、弥散性信号增强、占位性病变等,但是没有特异性改变。
 
4.脑电图检查可见弥漫性δ节律、局灶或单侧大脑慢波、局灶性棘慢波发放等。
 
六、治疗
 
1.抗感染治疗:对于儿童肺炎支原体脑炎,目前推荐的抗生素有阿奇霉素、多西环素、喹诺酮类等。大环内酯类抗生素中阿奇霉素可在脑组织内达到高浓度,即使是免疫机制介导发病的(晚发型)患儿,给予抗MP治疗也可清除呼吸道内MP,从而减少额外MP成分供给,可减轻宿主的免疫反应。
 
2.免疫调节治疗:目前尚无明确的指南推荐。有研究指出对于肺炎支原体脑炎患者,一旦确认具有免疫介导机制发病的证据(如检测到脑组织自身抗体或MRI显示脱髓鞘改变等),应尽早给予免疫调节治疗,具有改善症状和缩短病程可能。常用的免疫调节剂为糖皮质激素和静脉用丙种球蛋白。既可单独应用,也可联合应用。关于免疫调节治疗的疗效,多数报道证实有效,但均为辅助治疗,确切疗效仍有待大样本、随机对照等研究进一步明确。
 
七、预后
 
有研究指出约18%-64%的患者留有长期的神经系统后遗症,包括癫痫、智力障碍、肢体运动障碍等,在感染急性期发生抽搐的病例有着更高的继发癫痫比例。有回顾性研究指出支原体脑炎的病死率及严重伤害率仅次于单纯疱疹病毒脑炎。
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