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儿科疾病:泛耐药肺炎克雷伯杆菌

2018-03-08 来源:儿研所感染科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心(CDC)共同发起,欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识,目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。
患儿为10月男婴,以“尿常规异常5天,发热3天”入院。查尿常规示白细胞镜检>200个/HP,蛋白2+,潜血2+,入院后予美罗培南联合万古霉素静点抗感染,患儿仍持续高热;入院第3天,患儿血培养及尿培养均提示“产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯杆菌”,对替加环素及复方新诺明敏感,其余抗生素均耐药。更换抗生素为替加环素,后患儿体温逐渐正常,血常规各项炎性指标较前明显下降。

泛耐药肺炎克雷伯杆菌
 
一、概述:
 
肺炎克雷伯杆菌(Klebsiellapneumoniae,KP)是一种革兰阴性杆菌,主要存在于人呼吸道及肠道内,是一种条件致病菌,机体免疫力下降或应用免疫抑制剂等原因均可引起感染,是目前医院感染的重要致病菌之一。由于该菌可以快速发展为多重耐药(MDR)和泛耐药(XDR),近期世界卫生组织(WHO)发表的抗生素耐药病原体清单已将其归为对人类健康构成最大威胁的细菌种族之一。
 
二、耐药相关定义:
 
2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心(CDC)共同发起,欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识,目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药,不包括天然耐药(如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药)。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中,至少1个品种不敏感,即认为此类抗菌药物耐药。
 
1.多重耐药(MDR):对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感(包括耐药或中介)。
 
2.广泛耐药(XDR):除1-2类抗菌药物(主要指多粘菌素类和替加环素)外,几乎对所有类别抗菌药物不敏感。
 
3.全耐药(PDR):对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。
 
三、耐药机制:
 
1.灭活酶的产生:产生灭活酶导致抗生素水解(水解酶)或者抗生素与细菌结合位点或结合力的改变(钝化酶),是KP产生耐药性的最重要机制。
 
(1)水解酶:超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)可以导致细菌对第三代头孢菌素、单环酰胺类以及第四代头孢菌素等β-内酰胺类抗生素耐药;AmpC酶可以水解ESBLs等所不能分解的头孢西丁;碳青霉烯酶能够明显水解亚胺培南或者美罗培南,我国肠杆菌科细菌所产碳青霉烯酶的常见类型为β内酰胺酶中A类KPC酶(KPC-2),金属酶IMP、VIM及NDM-1少见。
 
(2)钝化酶:如氨基糖苷类修饰酶可对进入细菌内的药物分子进行修饰,从而使之与细菌RNA上的A位点结合力下降,导致抗生素失去生物学活性产生细菌耐药。
 
2.生物被膜的形成:生物被膜是指细菌不可逆地黏附在物体表面及其本身细胞之间的相互黏附,并被其自身所分泌的细胞外黏质所包裹形成的结构。一方面生物被膜的形成阻碍抗菌药物进入膜内,另一方面在生物被膜中的细菌可能发生细菌表面结构的改变,导致抗生素结合位点缺失或失活而产生耐药性。
 
3.外膜孔蛋白的缺失:孔蛋白是抗生素或其他药物进入菌体发挥作用的主要通道,外膜蛋白的缺失可造成通透性的改变。
 
4.抗菌药物主动外排:KP可以通过外排系统的作用,保持细胞内的低抗生素含量产生耐药性。
 
四、抗生素选择:
 
可供选择的抗菌药物很少,该类细菌对替加环素及多黏菌素类的敏感率相对较高,但临床研究显示两者单用的治疗失败率均较高,应尽量避免单药应用。通常采用2种或3种药物联合治疗,但临床资料多数为个例报告或小规模病例对照研究,尚需更多、更可靠的临床资料予以支持。
 
1.替加环素:为首个甘氨酰环素类抗菌药物。适用于8岁以上儿童,由于组织分布广,血药浓度低,该药不宜单药治疗血流感染等严重感染,常需与其他抗菌药物联用。常与头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用,国外常与多黏菌素联合。主要不良反应为胃肠道反应。
 
2.多黏菌素类:具良好体外抗菌活性,与碳青霉烯类、喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦、替加环素、多西环素等抗菌药物联合大多表现为协同抗菌作用。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率较高,应注意监测肾功能。
 
3.碳青霉烯类:通常碳青霉烯类不单独用于泛耐药肺炎克雷伯杆菌感染的治疗,但碳青霉烯类与其他抗菌药物具协同作用。多项临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药物如多黏菌素的联合方案治疗感染的疗效优于单药或其他联合方案。碳青霉烯类用于治疗应符合以下条件:①MIC≤8mg/L;②大剂量给药40mg/kg.次,Q8H;③静脉滴注时间3h。所以尽量测定耐药菌株的碳青霉烯类的MIC值或抑菌圈大小,以供临床考虑碳青霉烯类是否可作为联合用药。
 
4.氨基糖苷类:有研究显示氨基糖苷类单用治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染(80%为血流感染)取得较好的疗效,用药期间应密切监测肾功能及尿常规。
 
5.磷霉素:国际上有多项研究报道,美罗培南耐药的肺炎克雷伯菌体外对磷霉素的敏感率高。磷霉素单用可在疗程中出现耐药,通常与多黏菌素类、替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合治疗。
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