婴儿喂养与食物过敏

2018-02-06 来源：儿科医生标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：近年来有关母乳喂养在预防变应性疾病中的作用受到越来越多的挑战。一些研究未能重复母乳喂养预防过敏性湿疹的效果；另有研究显示，纯母乳喂养4～6个月以上可增加湿疹的风险，甚至可能增加远期发生哮喘的风险。

食物过敏已成为全球的公共卫生问题，影响约5%的儿童和3%～4%的成人。在中国，部分城市婴幼儿食物变应检出率也高达6.2%。近年来，与其他变应性疾病相似，食物过敏的发生率也呈上升趋势。而这种快速上升不能完全用基因来解释，提示环境因素在食物过敏发生中起重要作用，即环境因素的改变可能降低或增加罹患变应性疾病的风险。因此，目前对食物过敏的关注更多地由诊治转到预防，如何预防婴幼儿食物过敏成为临床医师需要面临的挑战。

生命早期环境因素，包括营养和喂养，在预防特应性皮炎及支气管哮喘(哮喘)等变应性疾病上显示出一定的效果。因此，各国儿科学会及营养相关组织反复修订婴儿喂养指南，以期在促进儿童整体健康的同时能早期预防变应性疾病。遗憾的是，指南的修订给临床医师指导婴儿喂养带来较多的困惑，如母乳喂养究竟能否预防变应性疾病，固体食物引入时间(尤其是易致敏的食物)与食物过敏的关系等。现通过复习近期文献对婴儿喂养与食物过敏相关的临床问题进行归纳总结，为临床医师更新婴儿喂养知识提供帮助。

一、母乳喂养与过敏

毋庸置疑，母乳是婴儿最理想的天然食物，母乳喂养对母亲及儿童均有很多益处。因此，世界卫生组织(WHO)及各国儿科学会均建议婴儿应纯母乳喂养至6月龄。尽管母乳喂养具有诸多优点，但其是否能预防变应性疾病尚不清楚。传统观念认为母乳能提供免疫调节因子，且减少婴儿早期接触异种蛋白的机会，因此有助于预防食物过敏。早在2001年，系统综述和荟萃分析显示，纯母乳喂养至3月龄能减少高危儿罹患湿疹的风险。2011年，亦有综述分析文献后指出，虽然纯母乳喂养3个月对于降低哮喘、变应性鼻炎或食物过敏的发病风险没有明确的作用，但却能降低婴儿期特应性皮炎的发病率。

然而，近年来有关母乳喂养在预防变应性疾病中的作用受到越来越多的挑战。一些研究未能重复母乳喂养预防过敏性湿疹的效果；另有研究显示，纯母乳喂养4～6个月以上可增加湿疹的风险，甚至可能增加远期发生哮喘的风险。2015年关于母乳喂养与哮喘及变应性疾病的系统综述分析了89篇论文后得出结论：一些高异质性低质量的证据显示，纯母乳喂养3～4个月对降低低收入国家5～18岁儿童哮喘、5岁内变应性鼻炎、2岁内湿疹有帮助，而对食物过敏发生无影响。Bion等为了解母乳喂养对变应性疾病的潜在益处，将2个队列资料进行了分析，结果发现遵循母乳喂养指南在预防远期哮喘、湿疹、鼻炎或特应质方面未显示出相同的保护作用，提示母乳喂养对变应性疾病的长期预防效果还需要进一步研究。

上述研究提示，尽管母乳喂养有许多益处，但对预防变应性疾病的效果仍不肯定。分析这些研究可以发现，产生不同结论的原因可能与各研究中心对于纯母乳喂养定义的混淆、母乳喂养持续时间的回忆偏倚、涉及伦理问题无法采用随机及盲法研究、研究对象所处经济文化水平及其他混杂因素(如过敏家族史、家长对变应性疾病的认识、医师诊断标准差异等)有关。因此，母乳喂养与变应性疾病风险关系尚不确定，在进行母乳喂养指导时应更多考虑母乳喂养对母子全面健康的影响。

二、固体食物的引入与过敏

出生后摄入的食物是婴儿最早接触的变应原之一，长期以来被认为是影响食物过敏发生的危险因素。在婴儿喂养指南中，固体食物引入的最佳时间一直备受争议。传统观念认为，因为婴儿期免疫功能及肠道通透性不成熟，早期引入固体食物会增加发生过敏疾病的风险。所以自20世纪60年代以来，喂养指南中婴儿固体食物引入时间一直在发生变化：由最初3月龄引入固体食物，到20世纪90年代早期的6月龄引入；甚至到2006年，美国过敏、哮喘和免疫学会在综述了52个研究后，仍然认为早期引入固体食物可能增加食物过敏风险，因此仍然同意2000年美国儿科学会(AAP)对高危儿延迟引入某些食物的建议。

然而，这一做法似乎并未降低食物过敏的发生率。同时，来源于出生队列资料的小样本回顾性研究显示，延长母乳喂养及延迟固体食物引入并不能预防过敏。不仅如此，延迟引入固体食物可能增加过敏风险的研究也陆续发表。因此，有学者提出免疫系统可能存在易于产生耐受的时期，即“耐受窗口期”的假设。通常认为“耐受窗口期”是在出生前6个月，在这一时期暴露于固体食物可诱导出对食物的持续耐受。从2008年起，美国、加拿大、欧洲、中国等陆续更新婴儿喂养指南，不再推荐在4～6月龄后回避任何过敏性食物。然而，这些研究和指南对于固体食物(尤其是易致敏食物)引入的最佳时间仍然没有给出确切结论。

既然延迟引入固体食物已不被推荐，那么，早期引入固体食物对预防食物过敏是否有益呢？Ierodiakonou等的荟萃分析回顾了146篇关于固体食物引入与过敏的研究，其中包括新英格兰杂志近期发表的LEAP(learningearlyaboutpeanut)研究、EAT(enquiringabouttolerance)试验及5篇关于鸡蛋引入的试验。他们认为，有很强的高质量的证据显示早期摄入花生(4～11月龄)的婴儿发生花生过敏的相对危险度为0.29(降低约81%)；而对于鸡蛋引入时间，尽管结论显示在4～6月龄引入鸡蛋的相对危险度为0.56，但因为相关研究可能存在重要缺陷，所以还需要更多设计完善的研究加以证实。

基于现有证据，2015年和2017年，国际医疗学会及美国国立变态反应和传染病研究所(NationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseases，NIAID)先后发表花生过敏的预防指南，鼓励高过敏风险，甚至是低风险的儿童均应早期引入花生(4～6月龄)。这里的高风险儿童被定义为患严重湿疹和/或鸡蛋过敏者。但是，对于高风险儿童，指南认为在引入花生前应进行花生皮肤点刺试验，以确定是否应在医师监测下进行花生的引入；而对于多数儿童，可以在家中逐渐引入花生。

然而，尽管指南进行了更新，但关于早期固体食物引入预防过敏发生仍然存在问题。例如除花生外，早期引入其他食物也能预防食物过敏吗？一旦引入，要多少量和频率的食物才能保证维持耐受？早期引入产生的是短期食物过敏保护作用，还是长期效果？此外，固体食物引入时间的改变可能但并不能完全解释近期食物过敏发生率的增高。在很多研究中，仍然存在早期引入却发展成食物过敏或延迟引入而不发生食物过敏的儿童，提示环境和基因在食物过敏发生将协同发挥作用。因此，未来可能需要在了解个体基因风险的情况下，个体化指导固体食物引入时间。

三、小结

因为母乳喂养与食物过敏间的关系尚不确定，综合现有证据，建议将4～6月龄引入固体食物作为预防食物过敏的策略。然而，这一建议与WHO倡导的纯母乳喂养至6月龄相互矛盾，早期固体食物的引入必然会缩短纯母乳喂养的时间，从而减少母乳喂养给母子双方带来的健康益处。所以，临床医师在指导婴儿喂养时需要明确目标人群和经济文化背景，应在综合评估过敏带来的不利影响与纯母乳喂养对母亲及儿童的全面健康益处的情况下做出喂养建议。对于健康婴儿而言，虽然纯母乳喂养不能作为预防过敏的方法，但因为会给母亲及婴儿带来近期及远期的益处，尤其是在中低收入国家，所以仍应遵循WHO“纯母乳喂养至6月龄的建议”；其后逐渐引入谷物、水果，在能耐受数种固体食物后可尝试引入易致敏食物。对于变应性疾病高危儿，尽管有证据显示早期引入固体食物可以减少过敏风险，但仍需医师在评估后给出个体化的喂养建议。目前仅有指南明确指出花生引入时间为4～6月龄，这种少量引入不会影响母乳喂养持续时间及频率，也不会影响婴儿的生长和营养状态。需要注意的是，一旦易致敏食物被引入后，保持常规摄入对于维持其耐受性很重要。关于其他易致敏食物(鸡蛋等)引入时间的建议可能也会在近期陆续发布。

总之，医学的发展变化需要临床医师及时追踪新证据以更新知识；同时医师也应通过宣教更新家长的喂养知识，从而促进儿童的健康成长。