推进中国人乳库建设提高早产儿的生存与健康水平

母乳喂养是为婴儿提供健康成长和发育所需营养的理想方式，是确保儿童健康和生存的有效措施之一。世界卫生组织发布的全球卫生状况数据显示，每年约有700万5岁以下儿童死亡，其中至少三分之一的潜在死因是营养不良，而造成这一问题的主要原因之一是母乳喂养不足。2015年9月联合国发布可持续发展目标中提出，到2030年消除可预防的新生儿和5岁以下儿童死亡，而母乳喂养则是行之有效的干预措施之一。近年来，通过“早产、低出生体重儿出院后喂养建议”“中国新生儿营养支持临床应用指南”“新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议”等[1，2，3]指南性文件的发布和爱婴医院的推广，提高了对母乳喂养的认知和执行力度，使我国各医疗机构中新生儿病房住院患儿尤其早产儿的母乳喂养率逐渐提升。

 

目前国内外的早产儿喂养指南均提倡首选亲母母乳喂养，当亲母乳汁不足时，巴氏消毒的捐赠人乳(donorhumanmilk，DHM)是其次选择，而在这两者都无法取得的情况下才考虑使用早产配方乳[4]。国外人乳库已有百余年历史，其间经历过波折起伏，至今已发展到全球600余家，有相应区域性的人乳库协会和标准化的人乳库运行管理指南[5]。大量研究证据表明，与配方乳比较，DHM可改善婴儿喂养耐受程度，降低医院感染、早产儿坏死性小肠结肠炎(NEC)、支气管肺发育不良(BPD)和早产儿视网膜病(ROP)的发生率，减少再入院，并降低青春期心血管病的风险。虽然经过巴氏消毒，破坏了DHM中的细胞成分、溶菌酶、脂肪酶、免疫球蛋白和补体等，部分减少了细胞因子、生长因子、一些激素(如胰岛素、瘦素、脂联素等)及抗氧化成分，但营养物质如蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等损失很小，绝大部分非特异性免疫物质，如低聚糖、长链多不饱和脂肪酸等并不受影响[2]。因此，经巴氏消毒的DHM对早产儿同样有免疫保护和改善预后的益处，得到业内的一致认可，成为早产儿母亲母乳不足时的标准替代品。2012年一项国际多中心的调查显示，在124个3级新生儿重症监护病房(NICU)中有59个(48%)使用DHM或设有人乳库[6]。2014年美国对153个NICU的调查表明，59%的3级以上NICU使用DHM，其中79%有DHM使用指南，86%父母签署同意书[7]。DHM更多应用在床位多、收治数多、超早产儿多并与人乳库有正式关系的4级NICU。但DHM适应证和使用时间差异较大，绝大多数应用于胎龄<32周、出生体重<1500g的早产儿，应用至亲母母乳足够或校正胎龄36周[7，8]。

 

中国的早产儿数量众多，人乳库的建立对促进早产儿母乳喂养、改善其生存和预后有着极其重要的作用。可以说，建立人乳库是我国围产医学和儿科学发展中的一个里程碑事件，也是当今需要开展深层次研究的一个前沿领域。它的重要意义等同于医学史上血库的建立，同样是属于拯救生命的举措。自2013年起，我国大陆地区相继建立十余家人乳库，虽然晚于世界百余年，仍处于探索阶段，然而，临床应用已取得可观的效果，发展前景看好。但在看到这些可喜变化的同时，我们还面临诸多的挑战，在推行母乳喂养和人乳库建设方面还任重道远。

 

首先，各国人乳库建立的标准并不统一，目前我国大陆地区各地人乳库均参照国外人乳库协会的管理指南，缺乏本土标准。而人乳是人体的体液之一，从生物学的角度具有传播疾病的极大风险，因此对DHM的管理应视为血库的管理级别，质量控制与安全管理对人乳库的运行来说至关重要。在中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组、中华医学会儿科学分会儿童保健学组和《中华儿科杂志》编辑委员会的共同努力下，本期发布“中国大陆地区人乳库运行管理专家建议”和“中国大陆地区人乳库运行质量与安全管理专家建议”[9，10]，使我国人乳库的建设与运行有了可以遵循的初步章程。我们应根据本地区和本单位的实际情况，如早产儿和危重患儿的需求，经过科学论证，稳步分阶段建立人乳库，任何盲目跟风的做法都是不可取的。

 

其次，目前我国大陆地区各人乳库均依托于医疗机构的科室，如营养科、新生儿科、妇产科或消化科，缺乏上级卫生行政部门的统一规划和监管，完全依靠企业及社会捐助，人乳无偿捐赠、无偿使用的体系使运营成本难以支撑。从我国的国情出发，这种政府管理层面的缺失，不利于人乳库的健康、可持续发展。我们建议和呼吁卫生行政部门应重视对区域性人乳库的规划与监管，包括立法、制定行业标准、政府财政投入、收费立项和纳入医保等。并加大对公众的宣传力度，如同鼓励义务献血一样，提高对DHM意义的认知，为救治呵护更多的小生命营造良好的社会环境。同时应向公众广而告之，DHM应由具有资质、规范和标准化的人乳库提供，并且仅限于住院早产儿和危重患儿使用，任何交易买卖DHM的行为都是违法的。

 

第三，不要将建立人乳库与促进亲母母乳喂养对立起来，人乳库不仅是收集、处理和储存DHM的机构，更是促进母乳喂养的极好手段和工具。一些国外的研究显示，NICU应用DHM未对早产儿亲母母乳喂养产生负面影响，相反有证据表明提高了出院时的母乳喂养率达10%以上[11，12]。亲母母乳始终是婴儿的首选，其中的生物活性物质(如白细胞、干细胞、免疫球蛋白、激素等)对早产儿生存与健康的益处是DHM无法替代的。产科和儿科的医护人员在帮助母亲泌乳方面需要付出极大的努力，鼓励和促进早产儿母亲泌乳比为早产儿提供DHM更为重要。对大多数早产儿来说，应用DHM仅是在促进母乳喂养过程中短暂替代的一个阶段，不应成为其喂养方式的全部。

 

第四，在国外，人乳库的发展历程中曾因波及感染遭受挫折，为避免重蹈覆辙，在我国大陆地区人乳库的起步阶段，DHM的安全性仍是重中之重。虽然传统巴氏消毒可以杀灭所有微生物，但严格捐赠者的筛查是必须的。除目前常规的疾病筛查外，已有国家将人类嗜T细胞病毒(humanTlymphocytevirus，HTLV)列为检查项目。捐赠者禁用药物清单尚无国际统一标准，但原则上捐赠者的用药指南应比亲母母乳喂养时更加严格。此外，在DHM收集和贮存过程中的一些污染物、有害物质等应予以注意。目前正在探索如何改良加工与处理DHM的过程，除传统巴氏消毒外，有高温短时巴氏消毒、热超声处理、高压处理、电阻加热、紫外线照射等，以确保安全又最大限度地减少生物活性物质的损失[5，11]。

 

第五，人乳库的建设需要临床与科研并重，以科研带动和促进临床应用。为使亲母母乳和DHM达到最优化的喂养效果，对人乳进行深层次的科学研究是必然趋势。自DHM应用以来，通过发现其营养成分的变化及影响因素，逐渐改进了收集、加工和处理方法；对低出生体重早产儿应用DHM进行针对性强化，以满足其生长所需；研发人乳来源母乳强化剂，力争纯母乳喂养，进一步提高早产儿的喂养耐受、降低NEC和晚发败血症；开展临床随访研究，比较亲母母乳和DHM喂养对早产儿近、远期预后的益处等。今后的研究方向不仅在于发现人乳中的各种成分尤其是生物学成分，而且要研究这些成分与婴儿之间的相互作用；不仅从宏观和细胞的角度，而且从蛋白质组学和代谢组学的层面研究人乳对早产儿近远期结局影响的机制。我们深信，亲母母乳和DHM不仅是早产儿的营养来源，对人乳研究的探索是永无止境的。