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先天性心脏病经胸微创封堵技术的兴起、发展和前景

2018-01-16 来源：儿科学大查房  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：总结经胸微创封堵手术是当今微创心脏外科和Hybrid时代的一个重要组成部分，随着操作规范和技术指南的不断完善，这一微创技术必定惠及更多的患者。
　　摘要
 
　　综述目的经胸微创封堵技术已成为治疗以室间隔缺损为主体的常见先天性心脏病的一种新术式。
 
　　综述方法检索并回顾与经胸微创封堵技术密切相关的文献，总结其研究进展，并对该技术进行展望。
 
　　最新进展经胸微创封堵技术融合了外科手术和内科介入的技术优势，具有无需体外循环和输血，创伤小、切口美观，不受患者年龄、体重和外周血管条件限制，避免放射线辐射等优点。目前国内至少有60家单位中超过万例患者接受了该手术方法并被治愈，严重并发症的发生率非常低，中远期随访结果满意。同时，这一中国学者发起并主导的技术的国际化交流和推广也取得了重要进展，国外有些大的心脏中心已将其列为常规手术。从长远角度看，在目前封堵器材料的基础上进行改进，研究可降解封堵器是该技术的发展趋势和研究重点。
 
　　总结经胸微创封堵手术是当今微创心脏外科和Hybrid时代的一个重要组成部分，随着操作规范和技术指南的不断完善，这一微创技术必定惠及更多的患者。
 
　　【关键词】先天性心脏病；经胸微创封堵手术；室间隔缺损
 
　　引言
 
　　近10年的临床实践证明，由中国学者发起和主导的经胸微创封堵技术，已成为治疗以室间隔缺损（ventricularseptaldefect，VSD）为主体的常见先天性心脏病（先心病）的一种新术式，也是当今微创心脏外科和Hybrid时代的一个重要组成部分。该技术融合了传统体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）辅助下外科手术修补和放射线辅助下经皮介入治疗两种方法的技术优势，是由心脏外科医师经胸部小切口，在心脏正常跳动状态下，借助于超声心动图，应用简单的输送装置，将改良的封堵器直接安放在心脏缺损的部位，达到治疗的目的。与外科手术相比较，该方法不需要复杂的CPB过程，无心脏缺血再灌注损伤，一般不需要输血和血液制品，重症监护治疗病房（ICU）滞留和住院时间明显缩短，这不但减轻了患者的创伤，而且节约了大量的医疗资源（例如仅每年节约的血液就可以“吨”单位计量）；与经皮介入治疗相比较，该方法没有年龄、体重和外周血管条件的限制，没有放射性辐射，适应证更宽泛，尤其是对一些特定部位的VSD，如双动脉瓣下和肌部VSD，更能体现其技术优势。
 
　　目前，经胸微创封堵技术主要应用于VSD、房间隔缺损（atrialseptaldefect，ASD）、动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）三种常见先心病的治疗，也可作为复杂先心病镶嵌治疗的一部分，发挥减少CPB时间和提高治疗效果的重要作用。
 
　　经胸微创房间隔缺损封堵术
 
　　2000年04月30日，第四军医大学西京医院的康云帆等[1]尝试在胸腔镜下行非CPB封堵ASD并取得成功。2001年，张军等[2]首次通过右胸小切口行ASD封堵术，介绍了一种崭新的治疗ASD的手术方法。经胸ASD封堵术提高了介入手术的精确性和安全性，对于某些巨大ASD[3，4]、高龄ASD[5]或特殊类型ASD[6]也获得良好的手术效果，并在国内迅速推广开来[7-9]。据不完全统计，至目前全国经胸微创ASD封堵病例约5000例左右，临床报告效果满意，随访未发现严重并发症发生。
 
　　经胸微创封堵ASD源于心导管介入封堵技术，病例选择一般要求符合以下条件：①年龄通常大于1岁，若早期症状明显，手术时机则不受年龄限制；②直径大于5mm，伴右心容量负荷增加，小于36mm的继发孔型左向右分流ASD；③缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离大于5mm；至房室瓣大于7mm；④房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径；⑤不合并必须行外科手术的其他心脏畸形。
 
　　值得注意的是，经胸微创封堵只是ASD几种治疗方法之一，临床实际应用中应切实从患者的根本利益出发，真正体现“微创”精神实质，理性选择最佳治疗方式。笔者认为，大多数ASD患者于1岁以内，甚至婴幼儿期内基本无症状，一般不需要早期干预。待需要治疗时，患儿的体重和外周血管状况已具备经皮介入治疗的条件。目前，经皮心导管介入治疗ASD技术成熟，操作熟练，长期大样本随访验证了该技术的安全性和可靠性[10，11]，而且没有手术切口，其创伤比经胸封堵更微小，这部分患者应该由内科经皮介入治疗来处理，是具有手术指征的ASD患者的首选。
 
　　针对少数在婴儿期因较大ASD引发反复呼吸道感染和生长发育明显受限者，因为此时患儿外周血管细小受限，经胸封堵的创伤要远小于CPB下直视修补，这部分患者可以首选经胸微创封堵术。针对少数ASD过大或位置特殊，经内科医师评估不适合经皮介入治疗者，可以先试行经胸微创封堵。经胸可以较经皮更直接、更精准地安放封堵器，另外在放置封堵器后可以在右房壁上缝合加固一针，防止封堵器移位或脱落。此外，对没有数字减影血管造影X线机（DSA）设备或不开展经皮介入治疗的单位，经胸封堵是一种好的选择。
 
　　经胸微创室间隔缺损封堵术
 
　　由于VSD的解剖特殊性，毗邻结构复杂，如膜周部VSD邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束，干下型VSD位于双动脉瓣下等；封堵治疗所用封堵器材复杂，操作困难，手术时间长，术后并发症发生率高等原因，经胸微创封堵VSD的发展经历了漫长而复杂的过程。早在1998年，美国学者Amin等[12]首次报告了3例狗肌部VSD非CPB下经心室穿刺封堵的动物模型，并应用此技术成功治疗1例肌部VSD患儿。次年他们[13，14]又尝试非CPB下对Yucatan猪自然发生的膜周部VSD和手术建立的狗肌部VSD模型，在心外膜超声心动图监测下，经右心室游离壁穿刺封堵VSD分流。后该研究小组又分别于2004年和2006年报告了进一步的动物实验结果[15，16]，验证了该技术方法的基本原理和可行性。2003年芝加哥大学儿童医院的Bacha等[17]报告非CPB下经胸骨正中切口以及剑突下小切口器械封堵肌部VSD取得成功。随后其他中心学者陆续也有类似治疗VSD的个案报告[18，19]。2005年Bacha等[20]总结多中心的治疗经验，报告了经食道心脏超声（transesophagealechocardiography，TEE）引导下经胸骨或剑突下小切口右心室游离壁穿刺应用Amplatzer封堵器成功封堵肌部VSD共12例。
 
　　由于该技术仅局限应用于发病率较低的肌部VSD，临床应用较少，长时间内该技术并没有取得较大突破，一直没有对占VSD绝大多数的膜周部VSD临床应用成功的报告。直至2007年国内学者邢泉生等[21]报告应用改良设计的输送系统，经胸部小切口微创封堵治疗膜周部VSD，取得满意的临床结果，其后又优化了封堵器的结构和性能，该技术才得以在国内迅速推广开来[22-30]。多中心、大样本[31，32]及远期随访结果[33]都证明该技术操作简单，安全有效，不仅可以节约大量医疗资源，减少手术创伤，而且近、中、远期并发症发生率非常低。另外，对于一些内科介入列为禁忌的特殊VSD，如干下型VSD，低龄低体重VSD，应用该技术均取得非常好的临床效果[34-39]。据不完全统计，国内目前开展经胸微创封堵VSD技术的单位超过60家，有万余例患者成功接受该技术治疗，严重并发症的发生率非常低。中国学者对封堵器和输送系统的重新设计和改良，以及该技术操作的简单化和可重复性是其临床效果满意并得以迅速推广的重要原因。
 
　　2011年《经胸微创VSD封堵术——中国专家共识》[40]的发表，成为经胸微创VSD封堵术的里程碑，明确了该技术的适应证、禁忌证以及并发症的处理措施。病例选择要求：①年龄通常大于3月龄；②有血流动力学异常的单纯膜周部VSD，1岁以内者VSD直径4~8mm；③有血流动力学异常的单纯肌部VSD，直径3mm和多发肌部VSD；④干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径小于6mm；⑤外科手术后残余分流；⑥心肌梗死或外伤后室间隔穿孔。
 
　　该技术在国内的迅速推广也引起了国际同行的高度关注，在中国医师的帮助下，国外专家也开始尝试经胸微创技术封堵治疗VSD。2012年德国慕尼黑心脏中心Schreiber等[41]报告了首例中国以外的VSD经胸微创封堵手术。次年，俄罗斯梅沙尔金心脏中心Omelchenko等[42]报告连续7例膜周部VSD经胸微创封堵手术，取得了满意的手术效果并对该方法给予高度评价。与此同时，国内外专家对该技术的手术入路进行不断的改进和创新，出现了各种衍生技术，如经右胸肋间切口应用改进的输送系统封堵治疗VSD[43]，应用电视胸腔镜辅助经心室封堵VSD[44]，均取得了满意的临床效果，提示该技术具有良好的可延展性。另一方面，国内学者不断总结经验，及时发表在心胸外科领域国际一流杂志《胸心血管外科杂志》（JournalofThoracicandCardiovascularSurgery）、《胸外科年鉴》（AnnalsofThoracicSurgery）、《欧洲心胸外科杂志》（EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery）上，甚至SCI影响因子14.6的《欧洲心脏杂志》（EuropeanHeartJournal）以封面文章的形式发表了该技术的手术图片[45]，引起了国际学术界的关注。与此同时，在近些年的高层次国际学术论坛上，几乎都能听到来自中国学者关于经胸微创封堵技术的声音，这其中包括北美心胸外科学会年会（AATS2012、2013、2014）、欧洲心胸外科学会年会（EACTS2011、2012、2013）、亚洲心胸外科学会年会（ASCVTS2009、2010、2011）、世界小儿心脏和心脏手术大会（WCPCCS2009、2013）、国际微创心胸外科学会年会（ISMICS2013、2014），提高了我国心脏外科医师的国际影响力。
 
　　经胸微创动脉导管未闭封堵术
 
　　经胸微创PDA封堵术是在经胸微创ASD封堵术和VSD封堵术基础上衍生的新技术[46]。病例选择的一般要求为：存在左向右分流的PDA，且不合并其他需要外科治疗的心脏畸形。
 
　　目前认为，针对大多数早产儿、新生儿或低龄低体重患者，经左胸小切口直接结扎是首选，且效果可靠。针对大多数婴幼儿，只要外周血管条件允许，经皮介入封堵应列为首选，效果可靠且更体现微创性。少数特殊情况，例如PDA异常粗大或合并重度肺动脉高压，经皮介入封堵时担心PDA直径过大或肺动脉压力过高而至封堵器移位或脱落；外科直接结扎又担心破裂或残余分流（当然这种情况下更不适合CPB下结扎或修补）。这时应用经左胸骨旁小切口封堵治疗是一个好的选择，封堵结束后可以将保险线直接打结固定在主肺动脉壁上（见图1），避免了因各种情况导致的封堵器移位或脱落。针对窗型PDA合并重度肺动脉高压，可用此方法，选择VSD封堵器并将封堵器固定在主肺动脉壁上，防止移位和脱落（见图2）。应该切实避免为封堵而封堵的现象，忽视了一种新方法的微创性和实际疗效。
 
　　经胸微创封堵技术在合并VSD的多发心脏畸形中的应用
 
　　经胸微创封堵技术作为复杂先心病镶嵌治疗的一部分同样可以发挥重要作用，如CPB下封堵治疗合并肌部VSD的多发心脏畸形，不仅可以减少CPB和主动脉阻断时间，而且可以减少残余分流和严重并发症的发生率[47-50]。另外对于一些复合畸形，如PDA合并VSD可以选择经胸正中切口结扎PDA同时封堵VSD，ASD合并VSD可以选择经胸正中或右胸小切口同时封堵ASD和VSD。
 
　　经胸微创封堵治疗先心病由熟谙心脏解剖结构的外科医师进行操作，但也有心律失常、传导阻滞、封堵器脱落或移位、瓣膜反流、残余分流、溶血等少见并发症，术中需充分利用实时超声指导操作和评估手术疗效，若封堵器释放后效果不理想，如较大的残余分流、严重的瓣膜反流或心律失常，要果断收回封堵器，进行重新调整或者直接转为CPB手术。术后要密切监护，定期复查心脏超声和心电图，远期临床效果需要进一步的大样本长期严密随访研究。为避免或减少并发症的发生，一定要严格掌握手术适应证，封堵器的选择要根据患者情况进行个体化选择。
 
　　目前存在的问题
 
　　由于该技术自身的优势和学习曲线相对较短，吸引了大批的外科医师在临床上应用。由于满意的疗效，出现了适应证盲目扩大化的倾向，偏离了专家共识意见，尤其是针对ASD、PDA以及许多无症状的小的VSD的过度干预，在一些医院也引发了心脏内科和外科医师“抢患者”的不良现象。另外，个别医师在同一个心脏内应用多个封堵器的做法也引发了许多争议。
 
　　该技术不需要CPB和大型的DSA设备，仅需要TEE引导，但TEE探头却阻碍很多医院顺利开展该技术。有时笔者也很困惑，昂贵的大型设备磁共振成像（MRI）、DSA、计算机体层摄影（CT）和彩超都应有尽有，为什么一根很便宜的TEE探头会这样困难？外科医师与超声医师间的密切合作有时很难，是学术还是利益使然？这也从另一个侧面映射出目前医院内部运行存在的某些弊端。
 
　　目前尚缺乏多中心大样本注册研究。
 
　　展望
 
　　先心病经胸微创封堵技术的出现，使得原本需要多学科合作的复杂心脏手术过程变得如同常规的阑尾炎手术一样“简单”；避免了因输血导致的许多疾病；使医师和患者免受放射线辐射；可以节约大量的医疗资源等，所以有人称其为先心病外科的革命性变化。正如西方专家所言，经胸微创心脏手术的影响和推广，正在经历从东方到西方的推进，这与大多数的微创新技术都是从西方到东方的延展形成了鲜明的对照。笔者相信，在国家相关行政部门或行业学会的指导下，随着操作规范和技术指南的不断完善，这一微创技术必定惠及到更多的患者。
 
　　另一方面，在封堵器的形状和结构得到较为合理的优化改良后，镍钛合金记忆材料作为封堵器的骨架短期内不可能被其他材料取代。材料的表面处理或改性可能是近期内进一步研究的方向。从长远角度看，用生物可吸收材料作为骨架，研究可降解封堵器是真正的发展趋势。
 
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