在日常临床工作中，我们[14]选用平阳霉素进行声门下瘤体内注射，达到了缩小血管瘤的目的，取得了不错的疗效，经3次左右注射（每次间隔14d），7例患儿血管瘤全部消退，其中6例患儿成功拔管。但抗癌药物具有周围神经毒性，且治疗时为了保持呼吸平稳，一般都需要做预防性气管切开术，对患儿的日常生活造成影响。
3.4.2皮质类固醇治疗
直到目前为止，全身性应用皮质类固醇仍是治疗复杂性血管瘤的一线药物。皮质类固醇治疗婴幼儿增生期血管瘤有效率为60%~90%[15]。然而激素治疗仅对增生期血管瘤有效，对消退期血管瘤无效，且不良反应多（如库欣综合征、生长缓慢、胃肠道反应、行为异常等），长期大量应用激素治疗血管瘤还可能导致感染、肥厚梗阻性心肌病等较严重并发症[16]。
3.4.3等待观察
如果血管瘤位于非重要部位，如躯干、四肢等不影响容貌；瘤体较小，无破溃感染等风险；不影响组织器官功能则可予观察。我科[14]对一例经济条件不允许接受反复治疗的声门下血管瘤患儿，采用单纯气管切开术，留置气管套管3年，待血管瘤自行消退后再拔管的方法进行治疗。
3.4.4口服普萘洛尔治疗声门下血管瘤
婴幼儿血管瘤的主要损害往往不是源于病变本身，而是源于过度治疗[17]。基于这种观点，考虑寻找一种既安全、疗效又好的治疗方法。2008年，法国Bordeaux儿童医院的Léauté-Labrèze等[18]发现，在使用普萘洛尔对1例肥厚型梗阻性心肌病患儿和1例心排血量增加患儿（皆患颜面部血管瘤）治疗时，意外发现血管瘤瘤体表面颜色变浅，质地变软，范围缩小。此后，在对另外9例颌面部血管瘤患儿使用普萘洛尔进行治疗时，用药后24h患者血管瘤颜色均变浅，质地变软，体积不同程度缩小。除个别病例出现血压偏低外，患儿均未出现严重不良反应。自此，口服普萘洛尔治疗血管瘤的方法被越来越多的医师所接受。我们提供的病例同样显示出该药对声门下血管瘤具有良好的治疗效果。
3.4.4.1普萘洛尔的药理作用
普萘洛尔是一种传统的非选择性肾上腺β受体阻滞剂，肾上腺受体属于G蛋白偶联受体家族，通过环磷酸腺苷（cAMP）途径影响细胞内的信号传导，普萘洛尔通过阻断这一通路发挥作用，临床上对于婴幼儿多用于高血压、室上性心动过速、长QT间期综合征、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进等疾病的治疗。
目前口服普萘洛尔治疗血管瘤的机制尚不十分明确，可能为多因素共同作用的结果。在血管瘤治疗早期、中期和长期的作用机制各有不同：应用早期，通过降低一氧化氮释放，使血管收缩，减小瘤体体积，该过程比较迅速，是患儿在短时间内呼吸困难症状得到有效缓解的主要原因；中期疗效机制可能是通过阻断血管形成的相关信号通路，从而抑制血管内皮细胞生长；长期疗效机制为通过诱导血管内皮细胞凋亡，促进肿瘤消退[19]。
多项研究支持上述观点，其中一项研究显示，当人脑微血管内皮细胞β肾上腺受体高度表达时，给予普萘洛尔治疗后，血管生成显著减少[20]。因此该研究作者认为普萘洛尔有抑制血管生成作用。上述研究均未在血管瘤的体内、体外模型中进行过，因此普萘洛尔对血管瘤内皮细胞是否有类似作用尚不得而知。另一项研究显示40％非洲裔美国人有G蛋白偶联受体激酶基因多态性，其中一个等位基因编码表达内源性肾上腺β受体阻滞剂，而非洲裔美国人婴幼儿血管瘤发病率显著低于非西班牙语裔美国白人[21]。因此肾上腺β受体可能在血管瘤发病和增生中发挥了重要作用，这也可以解释普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的药理机制。Léauté-Labrèze等[18]在首次发现普萘洛尔对血管瘤的治疗作用后，也对该药的药理作用进行了推测，其中包括药物使瘤体周围血管收缩，通过RAF有丝分裂素激活蛋白激酶途径使VEGF和bFGF基因表达减低，并促使毛细血管内皮细胞凋亡。
3.4.4.2普萘洛尔治疗血管瘤的适应证和禁忌证
由于将普萘洛尔用于血管瘤的治疗最近几年才刚开始，相应临床资料有限。因此其适应证及禁忌证尚需进一步明确。对位于腮腺区、眼周、气管内不易通过手术切除的血管瘤，应用普萘洛尔治疗，可取得良好效果。秦中平等[22]根据血管瘤类型和所在部位分析，认为普萘洛尔治疗深部血管瘤疗效较浅表部好，但合并血管畸形时则疗效可能不理想，对不同部位的血管瘤，普萘洛尔的疗效无差别。因此，该文献提示普萘洛尔可能较适用于未合并血管畸形的深部血管瘤。
普萘洛尔应用的相对禁忌证包括：有过敏史、充血性心力衰竭、糖尿病、非过敏性支气管
哮喘、肝功能不全、甲状腺功能低下、中枢
神经系统血管畸形[如颅后窝畸形、血管瘤、动脉异常、心脏缺损、眼部异常、胸骨裂隙和脐上囊肿综合征（PHACES综合征）]、严重的先天性心血管畸形等。但亦有文献报道，给予1例气道内血管瘤伴PHACES综合征患儿应用普萘洛尔后，治疗效果较好，且未见任何不良反应[23]。
随着治疗的进一步完善，普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的适应证和禁忌证将更加明确。
3.4.4.3普萘洛尔治疗婴幼儿声门下血管瘤前的实验室检查
在临床确诊声门下血管瘤后，准备进行口服普萘洛尔治疗前，应先进行相应的实验室检查。普萘洛尔是非选择性肾上腺β受体阻滞剂，为治疗心血管疾病的常见药物。建议在用药前进行相应的检查，以对心功能进行评估。用药前除对患儿进行血、尿、便三大常规检查外，还要完成血生化、心肌酶谱、心电图、心脏超声、甲状腺功能等检查，综合评估患儿用药前心脏功能和全身状况，为了解腹腔器官有无血管瘤并存，通常还需完成腹部B超检查。
3.4.4.4普萘洛尔治疗血管瘤可能产生的不良反应以及预防措施
婴幼儿应用普萘洛尔后可能发生的不良反应包括心动过缓、心力衰竭、低血压、低
血糖、支气管痉挛、睡眠障碍、乏力以及胃肠不适等。依据我们的观察经验[24]，应用普萘洛尔治疗婴幼儿声门下血管瘤的不良反应发生率较低，其中常见的是心率减慢和血糖降低，尚未发现其他较为严重的不良反应。
有文献报道指出[25]，口服普萘洛尔治疗期间若出现上述不良作用时，应及时对症处理或减少剂量，若患儿仍不耐受，则应立即停药。我们建议[24]加强服药过程中对心率及血糖的监测，一般在治疗前后各1h对患儿进行心电图监测，服药后1h进行血糖监测。通常建议家长在患儿空腹状态下喂药，服药后再进食奶水，既防止因喂药哭闹造成呕吐，又在一定程度上防止低血糖的发生。同时，还应注意患儿家长的喂养习惯，保证奶量充足。
3.4.4.5普萘洛尔治疗的剂量和疗程
普萘洛尔使用说明书指出婴幼儿临床应用剂量为1～8mg·kg-1·d-1，Leaute-labreze等[18]首先将普萘洛尔用于2例有心血管并发症的血管瘤患儿的治疗，初始剂量分别为2mg·kg-1·d-1，（伴心排血量增加）和3mg·kg-1·d-1（伴肥厚性心肌病），其余报道中患儿初始使用剂量均为2mg·kg-1·d-1，用药时间平均6.4个月。Sans等[26]也认为2～3mg·kg-1·d-1的剂量疗效迅速稳定，且临床耐受性较好，用药时间平均为6.1个月。而Siegfried等[27]推荐“阶梯式”方法给药，初始剂量为0.16mg·kg-1q8h，患儿可耐受后，逐渐增加到0.67mg·kg-1q8h，并维持治疗。我们对声门下血管瘤的治疗基本采用最后这种方法[24]，起始剂量为0.5mg·kg-1·d-1，分2~3次口服，3d后加量至1mg·kg-1·d-1，再3d后加至2mg·kg-1·d-1并维持该剂量至出院。
有关普萘洛尔治疗血管瘤的疗程目前尚无定论，国内外大多文献报道的平均疗程为6个月。Maturo等[28]认为应使用普萘洛尔至患儿超过1岁，待血管瘤的增生期基本结束时即可停药。秦中平等[22]认为停药指征为：用药后瘤体停止生长、退缩并稳定或服药时间满5个月。我们的治疗经验[24]为：患儿在接受治疗至少6个月后，呼吸困难等临床症状消失，电子喉镜检查示声门下血管瘤明显缩小，并无增大趋势时，考虑逐步停药，停药原则为口服剂量减半至1mg·kg-1·d-1。1个月后复查病情无反复后停药，并继续定期随诊。
3.4.4.6普萘洛尔治疗的局限性
首先，普萘洛尔虽长期用于治疗婴幼儿心血管系统疾病，但作为治疗血管瘤的药物，尚属“新药”，因此使用时存在一定伦理学问题，在使用前应充分向患儿父母告知血管瘤不同治疗方法的优劣性，在签署普萘洛尔治疗知情同意书后，方可使用。目前文献报道未见各医院的伦理委员会论证相关信息。其次，目前国内外对于普萘洛尔治疗血管瘤的报道中，缺乏大规模临床对照研究；文献报道中婴幼儿接受普萘洛尔治疗血管瘤的初始用药平均年龄为4个月，疗程多为6个月或更久，这与血管瘤的自然消退规律是否相关尚不清楚。其三，普萘洛尔治疗血管瘤迄今只有5年左右时间，有无远期不良影响，特别是对非心血管疾病患儿的影响，尚无相关报道，因此，虽然目前报道普萘洛尔对婴幼儿血管瘤有较好疗效，但我们在治疗中应理性对待，进一步积累相关经验。
3.4.5其他治疗方法
目前声门下血管瘤的治疗还存在激光治疗、低温等离子消融治疗等方法，由于上述方法的局限性和疗效的不确定性，目前不作为声门下血管瘤的主要治疗方法。
针对本病例，至今已随访近1年，事实证明应用普萘洛尔治疗声门下血管瘤取得成功。
4.小结
作为治疗心血管疾病的老药，普萘洛尔在婴幼儿血管瘤治疗上焕发出新的生命力。但有许多问题尚需在今后临床工作中进一步解决，如作用机制、伦理学、适应证和禁忌证、剂量、疗程、不良反应等问题。这些问题为今后每一位临床工作者提供了更多发展空间。
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