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急诊室来了位呕吐、发绀的小患儿

2017-12-25 来源:儿科时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:重新采集病史,家中无类似患者,家属诉患儿进食腌制豆角,据此肠源性发绀基本明确,考虑亚硝酸盐中毒可能。
  儿科病人多无法自述病情,天性好动又缺乏安全意识,在临床工作中,需时刻警惕中毒意外的可能,笔者最近接诊了这样一位小患儿:
 
  患儿,男,1岁9月,因「呕吐1小时」入院。
 
  患儿于1小时前出现呕吐胃内容物1次,无咖啡样物及胆汁,无发热,无腹痛,无腹泻,至我院就诊。
 
  查体:T36.8℃,P157次/分,R33次/分,Wt12.5kg,SPO286%,神志清,反应可,口唇、甲床发绀,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。颈软,无抵抗,气管居中,呼吸平顺,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾不大,肠鸣音正常。四肢稍凉,毛细血管充盈时间2秒,活动自如,肌张力正常。双侧克氏征、布氏征、巴氏征阴性。
 
  如下图:
 
  1.病例分析
 
  (1)病例特点:1岁9月男孩,起病急,无感染相关病史,表现为呕吐,体查呼吸、心率增快,发绀;
 
  (2)呕吐患儿因迷走神经兴奋,可表现为面色苍白、大汗、肢端凉,尤其在诺如病毒、轮状病毒流行的秋冬季节更常见;
 
  (3)综合患儿临床表现,分析如下:
 
  患儿发绀,但无寒战,呼吸、心率增快与体温不相符,不考虑发热所致;
 
  无咳嗽、肺部无啰音,不支持肺部病变所致;
 
  心脏无杂音,发绀新出现,不考虑心源性发绀;
 
  发绀考虑中毒可能性大;
 
  症状、双侧瞳孔查体不支持有机磷中毒;
 
  家属否认家中有特殊药物精神类药物及毒物。
 
  (4)重新采集病史,家中无类似患者,家属诉患儿进食腌制豆角,据此肠源性发绀基本明确,考虑亚硝酸盐中毒可能。
 
  2.辅助检查
 
  血气分析提示氧分压75mmHg,支持亚硝酸盐中毒改变。
 
  3.治疗措施
 
  无法完善毒理学检查,果断根据临床表现经验性予亚甲蓝及大剂量维生素C治疗,结果患儿发绀迅速缓解,如下图:
 
  4.亚硝酸盐中毒知识点总结
 
  (1)亚硝酸盐中毒剂量及常见原因
 
  亚硝酸盐可与血红蛋白结合产生高铁血红蛋白,体内高铁血红蛋白大于10%称为高铁血红蛋白血症,使红细胞失去携氧能力,并对周围血管有直接麻痹作用。
 
  一般来说,一次性摄入0.2~0.5g亚硝酸盐即可引起中毒(中毒剂量),一次性摄入3g即可致死(致死剂量)。
 
  常见中毒的原因主要有以下几个方面:
 
  储存过久的蔬菜、腐烂蔬菜及放置过久的煮熟蔬菜,原来菜内的硝酸盐会转化成亚硝酸盐;
 
  刚腌不久的蔬菜含有大量的亚硝酸盐,腌肉或熟食制品加入过量的硝酸盐或亚硝酸盐;
 
  用含硝酸盐高的饮用水煮食物并用不洁器皿放置过夜后,硝酸盐在细菌的作用下还原为亚硝酸盐;
 
  食用蔬菜过多时,大量硝酸盐进入肠道,若肠道消化功能不佳,则肠道内的细菌可将硝酸盐转化为亚硝酸盐;
 
  误将亚硝酸盐当做食盐、面碱或白糖加入食品。我们通常所见的亚硝酸盐中毒多数都是由此引起的。
 
  (2)亚硝酸盐中毒的临床表现
 
  亚硝酸盐中毒的潜伏期长短不等,与摄入量、浓度有关。潜伏期长者1~2天,短者仅10分钟左右;
 
  通常中毒的儿童最先出现症状,表现为:指甲及皮肤紫绀、胸闷、呼吸困难、呼吸急促、头晕、头痛、心悸等。中毒严重者还可出现恶心、呕吐、心率变慢、心律不齐、烦躁不安、血压降低、肺水肿、休克、惊厥或抽搐、昏迷,最后可因呼吸、循环衰竭而死亡;
 
  对近期有饱食青菜类或短期腌制菜类而出现上述症状,皮肤黏膜呈典型的蓝灰、蓝褐或蓝黑色,医学上叫做肠源性青紫症,应高度怀疑为亚硝酸盐中毒。
 
  (3)治疗
 
  一般处理:吸氧,卧床休息,严密监测生命体征;
 
  清除毒物:采用催吐,洗胃,导泻方法。中毒时间较长者,可配合高位灌肠;
 
  特效解毒剂的使用:亚甲蓝(美蓝)是亚硝酸盐中毒特效药,亚甲蓝能还原高铁血红蛋白,恢复正常输氧功能,每公斤体重1~2mg计算,1~2mg/kg+(25%~50%葡萄糖)20~40ml缓慢静脉推注10~15min。一般治疗30min后可明显好转,若1~2h后症状不缓解的患者,重复注射全量或半量。病情好转后口服1%的亚甲蓝,每次3~5mg/kg/次,一天3次。同时静脉点滴高渗葡萄糖,提高血液渗透压,增强解毒功能并有短暂利尿功能;
 
  其他:大剂量维生素C(1~2g/d)、细胞色素C(0.25~0.5mg/kg),对症综合治疗,重点支持呼吸循环功能,稳定内环境,保护肝脑肾功能。
 
  (4)亚甲蓝应用注意事项
 
  亚甲蓝不能皮下、肌内和鞘内注射;
 
  应严格控制亚甲蓝剂量,大剂量(5~10mg/kg)作用相反,可导致高铁血红蛋白血症,用于氰化物中毒的抢救;
 
  G-6-PD缺乏者禁用,但可以输新鲜血200~400ml,必要时换血疗法。
 
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