儿科脱水补液治疗指南

2017-12-13 来源：儿童医学标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：有明显血容量及组织灌注不足症状体征的病儿，如面色苍白、四肢凉、脉细弱、尿显著减少等，应立即静脉输入等渗含钠液，如2∶1溶液

　　脱水治疗的要点

　　①及早恢复血容量及组织灌注，尤其是肾循环；

　　②补充累积损失，即补充体液所失液量及电解质，纠正酸碱失衡；

　　③防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括补充生理需要及继续丢失；

　　④密切观察、记录病儿恢复情况，及时分析病情，随时调整补液方案。

　　恢复血容量及组织灌注

　　有明显血容量及组织灌注不足症状体征的病儿，如面色苍白、四肢凉、脉细弱、尿显著减少等，应立即静脉输入等渗含钠液，如2∶1溶液，林格乳酸钠液或生理盐水（呕吐所致脱水）20ml／kg，在0.5～1小时内快速输入，必要时可重复一次。

　　在补液过程中，恢复肾循环及尿量具有十分重要意义，因为只有肾恢复功能后，才能对体液平衡进行调节，只要所给液体大致符合机体需要，肾能保留所需，排出所余，保持体液平衡，使补液更为容易；肾循环未恢复前，过早给低渗溶液容易引起体液低渗状态。

　　高渗性脱水很少发生循环不良，一般不需补充等渗含钠液扩容，但脱水严重，引起循环不良时，也可补充等渗含钠液，因快速补给，不会使血钠更增高（但如数小时内供给，则随着不显性丢失及继续丢失水，可使高钠血症加重）。

　　如果病人脱水不十分严重，无循环不良或循环不良症状、体征不很重时，可直接采用2／3张或1／2张含钠液扩容并补充累积损失，不一定要用等渗含钠液扩充血容量。

　　累积损失的补充

　　即脱水的纠正，需根据病儿的脱水程度、张度、有无酸碱失衡及低钾等情况，有计划地进行。

　　补液量

　　主要根据病儿脱水程度及年龄。婴幼儿轻度脱水，补充累积损失液量为30～50ml／kg，中度50～90ml／kg，重度100～120ml／kg；2岁以上儿童分别为＜30ml／kg，30～60ml／kg，60～90ml／kg。所述恢复血容量的输液量均包括在补充累积损失液量内计算。

　　低渗性脱水细胞外液脱水严重，临床容易将脱水程度估计过高，补充累积损失的液量可略减少，如估计为重度脱水时，可按中度脱水补；反之，高渗性脱水时，易将脱水程度估计过低，补充累积损失的液量可略增加。

　　补充液体的张度及速度

　　补充累积损失开始时，液体张度宜高一些，速度快一些，以后张度及速度均适当降低，但补充累积损失液体的总张度：等渗脱水按1／2张～2／3张液补充，低渗性脱水按2／3～等张液补充，高渗性脱水按1／3～1／2张液补充。

　　等渗及低渗性脱水累积损失宜在8～12小时内补足，输液速度相当于每小时8～10ml／kg。高渗性脱水体内仍缺钠，故仍应给低渗含钠液，如所补充液体张度过低（如输葡萄糖液），速度过快，血钠下降过快，会引起急性脑水肿而发生惊厥等症状。

　　血钠下降速度以每小时不超过1～2mmol／L，每天不超过10～15mmol／L为宜。高渗脱水病儿有尿后，在所输液体中，加入适量钾盐，既可提高所输液体的渗透压，又不增加钠负荷。

　　例如：对无血容量及组织灌注明显不足的病人，可先输1／2张含钠液，如3∶2∶1液，病人有尿后，再用1／4～1／6张含钠液内加氯化钾，使其浓度达0.15%（0.1%～0.3%）继续补充累积损失，这种液体总的渗透浓度相当于1／3～1／2张液（渗透浓度为110～135mOsm／L左右）；补充累积损失输液速度为每小时5～7ml／kg。

　　酸碱失衡的纠正

　　补充累积损失的过程中，应同时纠正酸碱失衡，临床上以代谢性酸中毒最常见，多数病儿酸中毒可在输含HCO3－及NaCl溶液（如2∶1液及其稀释液）的过程中被纠正，因为除溶液中的HCO3－有利于酸中毒的纠正，随着组织灌注及肾循环的恢复，葡萄糖的供给，体内酸性代谢产物经尿排出，酮酸及乳酸被代谢为CO2，酸中毒可进一步自行纠正。

　　如偏面按血HCO3－或二氧化碳结合力缺少程度，用公式计算出所需补充NaHCO3来补液，往往可引起高钠血症或代谢性碱中毒。由于呕吐严重引起的代谢性酸中毒，或迁延性呕吐引起的代谢性碱中毒，均可用生理盐水或其稀释液补充累积损失，以补充所丢失的Cl－。

　　钾的补充

　　脱水病儿由于较长时间（如≥3天）饮食不足或丢失钾，如腹泻、呕吐及糖尿病酸中毒等，体内常有钾缺少，如不补充钾，病儿可在补液过程中出现低钾血症症状，严重时可危及生命。

　　故对这类病儿在补充累积损失时要进行补钾。静脉输入氯化钾，溶液浓度不宜超过0.3%，必须待病儿有尿后缓慢滴入，否则易引起高血钾症。快速从静脉注射钾盐，可致心跳骤停，必须绝对禁忌。

　　一般可在病儿有尿后，用改良达罗液或其稀释液继续补充累积损失，也可口服10%氯化钾溶液，每日200～250mg／kg，分6次，每4小时1次，口服较安全，适用于不十分严重的病例。钾是细胞内电解质，缺钾完全纠正常需数日，待病儿进食热卡达基础热卡时，即可停止补充钾盐。

　　补液途径

　　口服补液是最简便、经济、安全，又符合生理的补液途径，ORS在我国经多年临床应用，已证明对绝大多数腹泻轻、中度脱水有良好效果，累积损失补液量同上，按脱水程度计算，少量多次喂服，轻度脱水约50ml／kg，在4小时喂入，中度脱水60～90ml／kg在6小时左右喂入。重度脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼吸困难、急腹症儿及新生儿一般不宜采用口服补液。

　　胃肠道外输液，以静脉输液效率最高，临床最常采用，可从头皮或四肢静脉输入。其缺点是输入液量及电解质不能受病人渴感调节，因此输入液体必须经严格计算，无计划的输液，有一定危险性。灌肠输液、皮下输液效率低，已被淘汰。骨髓腔或腹膜腔输液虽能较快被吸收，但操作复杂，易于引起感染，不宜常规采用。

　　密切观察、记录病情

　　输液过程中应密切观察病儿恢复情况，包括每天测体重，随时记录出入量，观察所列各项症状、体征恢复情况及有无合并症发生等，如腹胀等低钾表现。必要时测尿比重，血钾、钠、氯及尿素氮、肌酐等。每数小时应小结分析一次病情，以便必要时随时调整输液计划。