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儿童及先天性心脏病患者导管消融专家共识

2017-12-11 来源:中华儿科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:Ⅱb类适应证包括大儿童的加速性室性心律及局灶起源的有消融可能的多形性室速。与既往的共识比较,该2016年版共识中加速性室性心律的推荐级别下降,由Ⅱa变为Ⅱb。
  儿童交界性异位心动过速(JET)消融
 
  无论年龄或体重,持续发作或反复发作的特发性或先天性JET合并心功能不全,药物无效或不能耐受患儿2016年版共识推荐消融(Ⅰ类适应证)。当然JET消融发生房室传导阻滞的风险较高,尤其是射频能量,因此2016年版共识建议使用冷冻消融大头进行消融,在消融前应与家长详细沟通,解释发生房室传导阻滞风险及术后需要安装人工永久起搏器的可能性。
 
  对于大儿童不伴有心功能不全的持续性或有症状的反复发作的特发性或先天性JET,当抗心律失常药物无效或不能耐受时,2016年版共识推荐做为Ⅱa类适应证进行消融。
 
  对于大儿童中不伴有心功能不全的持续性JET,或有症状的反复发作的特发性及先天性JET,若抗心律失常药物有效,导管消融可替代长期使用抗心律失常药物,但在2016年版共识中仅作为Ⅱb类适应证推荐;对于小儿童中不伴有心功能不全的持续性JET,或有症状的反复发作的特发性及先天性JET,当抗心律失常药物无效或不能耐受时,2016年版共识推荐做为Ⅱb类适应证进行消融。
 
  外科术后的JET有自愈的可能,小儿童可用药物控制的特发性或先天性JET,不建议导管消融(Ⅲ类)。
 
  儿童室性心律失常(室性早搏/室性心动过速)消融
 
  2016年版共识指出,局灶来源的、可能导致心功能不全的室性心动过速(室速)或室性早搏,药物治疗无效或不能耐受,应作为Ⅰ类射频消融指征(在这里抗心律失常药物的应用应结合患儿体重考虑,体重<15kg的小儿童可能需要联合应用抗心律失常药物,体重>15kg的大儿童可以单指倍他乐克治疗)。对于大儿童射频消融也可替代抗心律失常药物,是导管消融的Ⅰ类适应证。
 
  药物治疗无效或不能耐受的反复发作或持续发作的分支性室速,特发性流出道室速和血流动力学稳定的室速,随着近年来导管消融有效性的提高,作为Ⅰ类适应证推荐。对于大儿童,导管消融可替代抗心律失常药物(Ⅰ类适应证)。值得一提的是,起源于冠状动脉窦的室性心动过速在既往的指南中作为Ⅱa类适应证推荐,而在2016年版共识中同样作为Ⅰ类适应证推荐。
 
  对大儿童有症状的频发室性早搏在2016年版共识中推荐为Ⅱa类消融适应证。这较以往的共识更为积极。
 
  Ⅱb类适应证包括大儿童的加速性室性心律及局灶起源的有消融可能的多形性室速。与既往的共识比较,该2016年版共识中加速性室性心律的推荐级别下降,由Ⅱa变为Ⅱb。
 
  不推荐导管消融的室性心律失常有以下几种情况:小儿童的血流动力学稳定、药物有效且能耐受、不伴心功能不全的室性心律失常;小儿童的加速性室性心律;无心功能损害可能的无症状的室性早搏、室性心动过速和加速性室性心律;症状性室性心律失常,如为急性心肌炎或药物中毒引起。
 
  六、先天性心脏病患者快速性心动过速的消融
 
  在2016年版共识中Ⅰ类适应证较前无明显变化,仍然是反复发作的室上速,高风险的预激综合征或者是多条旁道,中晚期的先天性心脏病术后相关房性心动过速以及植入式心脏除颤仪(ICD)植入后反复发生的室速。
 
  Ⅱa类适应证包括以下几种情况:有症状或有血流动力学障碍的持续的单形室性心动过速,药物无效或不能耐受(大儿童导管消融可替代药物治疗);比较复杂或复杂先天性心脏病的大儿童反复或持续发作房室结内折返性心动过速(AVNRT),药物无效或不能耐受;可能在术后引起心动过速的基质,如果外科手术会导致到达该基质的消融途径困难时,考虑术前进行消融(Ⅱa类适应证);对于Ebstein畸形的大儿童,在外科术前应进行旁道消融(在原共识中作为Ⅱb类适应证推荐,而本次共识升级为Ⅱa类适应证);先天性心脏病术后中晚期(术后3~6个月以后)反复发作无症状房性心动过速,对于大儿童增加血栓栓塞风险,或加重心力衰竭,小儿童药物无效或不能耐受,可考虑进行消融。先天性心脏病频发室性早搏,如果主要来源于某一单一局灶位置,可能加重心功能不全(大儿童),抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的情况,在2002年版共识中该类情况作为Ⅱb类适应证推荐,而2016年版共识中,升级为Ⅱa类适应证。
 
  Ⅱb类适应证包括患先天性心脏病的小儿童,合并血流动力学耐受的室上性心动过速;对无外科手术指征的患儿,在房性心动过速药物治疗或者基质消融均无效的情况下,进行房室结消融+永久性起搏器安装。
 
  在外科术后早期(术后3~6个月内)发生的药物治疗有效的房性心动过速,先天性心脏病合并心功能正常的无症状的室性早搏不建议导管消融。此外,对于有先天性心脏病患儿合并室性心律失常且有心脏猝死风险的,不推荐导管消融作为预防性治疗,应推荐ICD植入。
 
  七、婴幼儿的射频消融
 
  2016年版共识中对于婴儿的定义是年龄小于1岁的儿童;小儿童的定义是体重低于15kg的儿童。婴幼儿的射频消融适应证总体借鉴了学龄前儿童及青少年的消融适应证。只是进一步强调了安全性。比如,在婴幼儿及小儿童消融时应该在有条件进行儿外科手术的医院进行,对于房室结慢径消融推荐使用冷冻消融大头。
 
  八、儿童及先天性心脏病患者导管消融安全性及其他
 
  2016年版共识建议儿童及先天性心脏病患者的消融,尤其是婴幼儿的消融,应在有条件进行心脏外科手术的医院或心脏中心进行;对于年龄小于12岁的患儿,建议由麻醉科进行麻醉配合消融;尽可能减少射线的使用。当患儿存在右向左分流的可能性时,或者体循环系统栓塞可能时,即使进行静脉系统的心房、心室导管操作也应该使用非低分子肝素抗凝;避免损害膈神经。
 
  对于复杂先天性心脏病患儿的导管消融,强烈建议使用三维标测系统指导消融,减少射线应用,提高消融的即时成功率;推荐使用冷盐水消融大头或8mm消融大头进行先天性心脏病术后相关心律失常的消融。
 
  总之,与2002年版共识相比,2016年版共识对于体重15kg以上的大儿童,其在窄QRS波心动过速、心室预激、室性早搏、室性心动过速等各种心律失常的导管消融适应证都在向成人靠拢,导管消融可以作为药物的替代治疗快速心律失常的方法,患儿和家长可根据自身意愿作出选择,这是2016年版共识更积极的一方面。对于体重低于15kg的小儿童,2016年版共识相对谨慎;但值得强调的是,心律失常是否影响心功能,有无猝死可能仍然是评估小儿童是否符合消融适应证的重要因素。对于先天性心脏病患儿而言,2016年版共识首次借鉴了心脏结构正常的患儿的消融适应证标准,Ⅱa类适应证中有需要在外科术前进行消融的两点值得特别强调:(1)如果外科手术会导致到达该基质的消融途径困难时,在术前对可能在术后引起心动过速的基质进行消融;(2)对于Ebstein畸形的大儿童,在外科术前应进行旁道消融。需要心脏内外科医生进行沟通。2016年版共识再一次强调了绿色消融的概念,建议在儿童及先天性心脏病患者的导管消融术中应用三维标测技术,以减少导管消融术中的射线量。
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