无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV)作为一种适宜辅助通气技术,其效果已得到临床实践确认,成为急慢性呼吸衰竭的常规治疗措施之一。儿童NPPV主要为持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)和双水平气道正压通气(bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP)两类。由于各医院条件不同,NPPV开展普及情况差异很大。为了规范和推广儿童NPPV的临床应用,中华医学会儿科学分会急救学组联合中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会于2016年共同制定了“儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识”[1,2]。在此基础上,为进一步完善我国儿童NPPV的临床应用规范,促进儿童NPPV的应用普及,上述学术组织再次组织专家共同制定了“儿童双水平气道正压通气临床应用专家共识”[3]。
关于BiPAP概念
BiPAP是指在呼吸周期内提供周期性压力变化进行呼吸支持的无创通气方式,是与维持单一恒定压力的CPAP相对而言的。包括存在周期性压力变化的多种通气模式[4,5],如不需要患者触发而完全由呼吸机按时提供通气支持的时间控制模式(T模式),也有由患者触发后呼吸机给予一同步压力支持的自主呼吸模式(S模式),或者两者结合的自主呼吸与时间切换模式(S/T模式)。可以是压力支持模式,也可以是容积支持性模式,也有压力容积相结合的容积保证压力支持(volumeassuredpressuresupport,VAPS)模式,可根据
呼吸系统顺应性变化及患者自主呼吸情况,自动调整吸气压力和吸气流速以保证设定的潮气量。各种呼吸机所提供的通气模式有所不同,应根据患者的疾病特点选择合适的呼吸机及通气模式。
应注意将共识中的BiPAP含义与伟康公司的专利技术BiPAP相区分。美国伟康公司申请的BiPAP专利技术,其本质为压力支持通气加适当的呼气末正压,是常用的无创正压通气方式之一。而共识中的BiPAP含义更广,包含多种通气模式。另外还应与双相气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)相区分。BIPAP本质上是压力控制时间切换通气,属于有创通气方式。可以分别设定高压和低压的压力水平及持续时间,最大特点是患者可以在两个不同压力水平进行自主呼吸。
关于BiPAP概念
经鼻连续气道正压通气(NCPAP)仅提供一定恒定的压力支持,维持上气道开放,防止或逆转小气道闭合,增加功能残气量,降低气道阻力,不提供额外通
气功能。患儿呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制。因此患儿需要具备规整的呼吸节律和足够的呼吸力量,对于呼吸力量不足的病例如神经肌肉性疾病不适用。而BiPAP可在呼吸周期内提供周期性压力变化进行呼吸支持,不但具备NCPAP的功能,而且通过提供额外压力支持,可使萎陷肺泡张开、增加潮气量改善通气和减轻呼吸做功缓解呼吸窘迫,从而减少氧消耗,降低呼吸频率,可用于呼吸节律正常但呼吸力量减弱的患儿。对气道阻力明显增高或肺顺应性降低的患儿使用BiPAP更加合适[5]。
正因为BiPAP有周期性压力变化,这就涉及患者自主呼吸与呼吸机提供的辅助呼吸之间的一致性问题,也就是人机同步性。人机同步性好可使患者感觉更加舒适,增加耐受性,提高治疗成功率。多种因素影响人机同步性,如患儿躁动、疼痛、
恐惧或不配合、呼吸机性能、连接方式、漏气情况和通气参数设置等[6,7]。临床实践中需注意识别人机不同步,同时分析不同步原因,并采取相应措施予以纠正,如调节触发敏感度、减少漏气量、调节合适吸气相压力和对烦躁不安患儿适当镇静镇痛等。使用漏气补偿性能较好的呼吸机可以减少人机不同步几率。对于难以达到人机同步的患儿,选用维持恒定压力而无需人机同步的CPAP更合适。
疗效预测与判断
BiPAP疗效与多种因素相关,如通气模式选择、参数设置、连接方式类型及固定是否合适、呼吸道管理和患儿配合程度等,但导致呼吸衰竭的原发病特点和轻重程度是决定能否使用BiPAP及影响疗效的关键因素。因此动态评估患儿病情是预测和判定疗效的重要方法。对一些不适合使用BiPAP或未能早期识别治疗无效而延误气管插管的患儿有可能加重病情,增加病死率。这是使用无创通气应特别注意之处。
目前有些研究探讨了预测NPPV疗效的临床指标,如用BiPAP前呼吸频率快和吸氧浓度高;所需平均气道压>11.
5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸入氧浓度(FiO2)>0.6;用1~2h后血pH<7.25;血氧饱和度(SpO2)/FiO2<193预示治疗可能失败[8,9]。应当认识到这些指标在临床上有一定参考作用,但是由于不同研究纳入对象及实施NPPV的方法不同,在临床实践中不能机械套用这些指标。其实,综合分析呼吸衰竭原因、呼吸困难程度和意识状况,结合胸X线片及血气结果,对决定能否使用BiPAP具有重要作用。而严密观察使用BiPAP后患儿意识状态、呼吸频率、心率、血压和经皮氧饱和度等变化趋势对判断疗效非常重要。应在使用BiPAP1~2h后复查血气以了解治疗效果。如使用BiPAP后呼吸困难无改善,血气进一步恶化等,应及时换用其他通气方式。
进一步应用研究
虽然临床使用NPPV逐渐增多,但关于儿童NPPV的研究资料相对较少,尤其缺乏有较强循证医学证据支持的前瞻性、多中心对照研究。因此需要进行相关临床研究,如BiPAP适合使用对象、适应证和使用场所等,为进一步推广NPPV的临床应用提供依据。
与CPAP比较,BiPAP应用更需要患儿合作。由于年龄小的儿童配合能力差,因此使用受到限制。但是有研究显示BiPAP成功应用于3岁以下拔管撤机的婴幼儿[10]。另一研究甚至将BiPAP用于1岁以下的婴儿进行长期呼吸支持[11]。这可能得益于面罩、鼻罩和鼻塞等连接方式的改进和呼吸机性能提高。临床实践中可首先应用于年龄较大能主动配合的患儿,待使用经验丰富后再逐渐应用于小年龄患儿。
目前BiPAP主要在一些大医院重症监护病房(ICU)内使用,作为一种适宜技术,可以向具备较好监护条件的急诊室进行推广,但需对其医护人员进行相关技术培训,以保证使用方法正确和患者安全。对于慢性呼吸衰竭患者,其康复护理将逐渐由医院向家庭转移,BiPAP在家庭的应用将得到发展,对家庭护理人员进行相关操作及护理培训对保证患者安全非常重要,并应建立以社区医院为中心的技术支持团队,为该类患者提供服务。
随着临床应用增多,BiPAP的适应证也逐渐扩大,但对很多疾病的疗效尚无定论。对急性呼吸衰竭的治疗作用得到认可[12],并且指南也推荐可用于轻度急性呼吸窘迫综合征[13],但是对于在低氧型呼吸衰竭中的应用一直存在争论[14,15]。对
哮喘的治疗效果也得出了不一致的结论。对儿童心源性肺水肿尚没有前瞻性研究。这些都需进一步临床研究以明确效果。
总之,共识制定对规范NPPV临床应用有一定作用。但由于临床研究资料的缺乏,使得共识尚存在不足。这有赖于进一步临床研究提供数据,以便不断完善。