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【临床研究方法学园地】循证临床指南的形成与应用

2017-12-11 来源:中华儿科杂志  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:应用循证临床指南来解决临床问题时,需要注意以下几个问题。第一,指南的时效性。若指南很长时间没有更新,则应用时需慎重。
  临床指南在对现有临床证据进行系统性回顾、对替代治疗手段风险和收益评估的基础上,结合当地医疗资源以及患者的需求、价值观等,提出具体的推荐意见。而循证临床指南是将上述推荐意见与相关的证据联系起来,对现有的证据进行评价,并依据此评价结果来确定推荐意见,制订指南。循证临床指南增加了指南的科学性、针对性和实用性[1]。
 
  国际指南联盟提出了循证临床指南制订的国际标准和流程。第一,明确指南所要解决的PICO(P:患者,I:干预,C:比较,O:结局)问题,将临床研究结果按照证据等级进行分类,确定核心问题和重要结果。第二,组织成立专家团队,包括指南制订小组和外部评审小组,确定PICO问题,选择结局指标并进行排序,评价证据,结合不同的价值观和偏好,充分考虑利弊的整体平衡,提出最终推荐意见。指南制订小组的职责贯穿于整个指南的制订过程中。第三,针对核心问题进行系统的文献检索和证据质量评价。
 
  GRADE系统是目前最为常用的评价方法[2]。然后就可以建立起指南的内容框架并撰写初稿,最后经专家组讨论,完成指南撰写及推广更新。
 
  在解决临床问题时,首先需要按照PICO原则构建明确的临床问题,寻找适合的循证临床指南。如果无相应指南,则应寻找系统综述或原始研究的证据。如果同时有多项指南包含所要回答的临床问题,则需从中筛选出质量好、可信度高、实用性强的指南来解决临床问题。
 
  应用循证临床指南来解决临床问题时,需要注意以下几个问题。第一,指南的时效性。若指南很长时间没有更新,则应用时需慎重。临床医生需要检索指南之后的循证医学证据,并结合临床实际权衡。第二,需要评价临床实际情况与指南是否匹配。某些实际因素将影响指南的成功应用,包括疾病负担、患者的价值观、费用等是否适用。最后,应强调,指南是一个为临床医生处理临床问题而制订的参考性文件,是针对典型患者或多数情况提供的普遍性指导原则。因此,临床医生在应用指南时,需要结合临床经验和患者意愿,判断患者对于治疗可能获得的效益风险比,综合各方面利弊,从而正确应用指南,做出恰当的临床决策[3]。
 
  目前有很多网站提供了循证临床指南的资源[4],常用的有:(1)美国国家技术情报指导网(http://www.guideline.gov);(2)加拿大情报网(http://www.cma.ca/cpgs/index.asp);(3)循证医学指南(http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti);(4)ScHARR循证实践指南网络版(http://www.shef.ac.uk/scharr//ir/netting);(5)国立卫生图书馆(http://www.library.nhs.uk/Default.aspx)。此外,还有很多网站提供循证临床指南的检索功能,给临床医生提供了丰富的网络资源。
 
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