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重症与危重症HFMD（EV71感染）分期

2017-12-05 来源：最新最权威儿科常见疾病诊疗常规  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：争议最多的是关于“心肺功能衰竭”时的液体复苏，由于大部分病例死亡，并缺少血流动力学研究而不能明确，目前确实缺少好的研究和正确的评估可供采用。
　　重症与危重症HFMD（EV71感染）分期
 
　　根据HFMD的表现不同，中国台湾将其在临床上分为4期，其中第3期为心血管功能衰竭（自主神经失调），分为3A和3B期，3A期表现为高血压、心动过速、高血糖及肺水肿、肺出血等；3B期表现为循环衰竭，出现低血压。我国卫生部曾经分为重症和普通型病例，重症病例包括第2期和第3期病例，并提出了重症病例的7条可能标准。目前大陆地区有大量的危重症抢救病例，体会到中国台湾分期中的3A期病例大部分能够救治成功，但是出现“心肺功能衰竭”的3B期病例，治疗上非常困难，除了采用体外膜肺技术(ECMO)，至今仍未提出更明确有效的救治措施，死亡难以避免。HFMD感染重症病例临床救治专家共识（2011版）讨论专家已经意识到了这个问题的严重性，认为只有早期干预，终止进入3B期才可以起到预防“心肺功能衰竭”的作用，故提出了5期的分期方法，尤其是“心肺功能衰竭前期”的单独分组，主要目的是在出现心率加快、血压升高、肢端变冷的“交感神经兴奋”病例的救治关口前移，强化对其发生发展的预警作用，或许是一个新的进步。但是，3期和4期尚存在交叉，目前确实难以量化定义，“心动过速，呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体”只能反映NPE，这一阶段可能只是NPE，与心功能衰竭并无明确关系；“心肺功能衰竭”的直接证据是“心率、血压的下降”，但采用“反复心率、血压下降或存在心动过缓，低血压”，这一阶段可能有心血管功能衰竭和心源性肺水肿，作为标准显然已经太晚，采用何种警戒指标来强调“难治性心源性休克”的危害以积极早期干预，尚需要更多的讨论。
 
　　重症和危重症HFMD治疗的思考
 
　　1．液体疗法：液体疗法是一个被忽视和争论最多的问题。被忽视是因为临床医生和护士不注意补液的量和速度。首先NPE和脑水肿需要限液，但由于临床的习惯，医生处方液体后，护士间断输液，造成短期内液体进入量过多，2011版共识已经要求均匀输液，2.5-3.3ml/(kg．h)，非常重要。其次，对于普通型、2期病例，从社区医院、二级医院、转运过程中习惯性的给予大量液体快速、间断输注，有可能使脑水肿和肺水肿加剧，这一点可能被严重忽视，导致NPE的发生率增加，作者曾经回顾所在单位2009年抢救的进入3期的病例，均存在前期大量的液体输注。
 
　　争议最多的是关于“心肺功能衰竭”时的液体复苏，由于大部分病例死亡，并缺少血流动力学研究而不能明确，目前确实缺少好的研究和正确的评估可供采用。对于抢救使用的液体，常用0.9%生理盐水[5-10ml/（kg．次）]，但3%氯化钠[3-4ml/（kg．次）]具有升高血钠(145-155mmol/L)、降低脑水肿作用（但需注意，血钠要控制在145-155mmol/L，过高也会导致不良后果），补充容量而避免了液体过多的不良后果，在休克复苏中尤其合并颅内高压的救治中值得推荐；在没有高呼气末正压(PEEP)支持和利尿剂使用下，白蛋白的输注有可能加重肺水肿而不利于NPE的预防和治疗
 
　　2．血管活性药物：根据目前提出的机制，交感神经亢进，血浆和神经末梢儿茶酚胺堆积，心血管系统表现为外周循环关闭，心脏收缩被动加强，存在高动力高阻力；但是临床超声研究的结果却是低动力高阻力，类似于“梗阻性休克”。所以，除非出现休克（休克常是终末期表现），多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺在3期的使用可能是不合理的。但何时使用难以明确，显然，心率下降、血压下降时使用显然较晚，是否在心率超过极限心率（往往血压很高）时小剂量使用？仍需要对其发生心力衰竭的机制进行研究才可能有所明确。推荐选择的有：(1)磷酸二酯酶抑制剂米力侬，因其非儿茶酚胺类药物，并具有血管扩张作用，符合后负荷性心功能衰竭的治疗；负荷量50-75ug/kg，维持量0.25-0.75ug/(kg．min)；开始应用时间应在3期，即合并交感神经亢进时期，此时并不需要负荷剂量；一般使用不超过72h。(2)新药左西孟坦是钙增敏剂，增加心肌收缩力的同时扩张外周血管和冠状动脉，特别是其强烈扩张外周静脉作用而减轻心脏前后负荷，迅速改善急性心力衰竭患者症状，不增加恶性心律失常的发生率，负荷剂量12–24ug/kg静注10min，0.1ug/(kg．min)维持，可调整至0.2-0.5ug/(kg．min)，使用6-24h，该药能与多巴胺、米力侬等合用；但是儿童使用缺少证据。(3)发生“心源性休克”时可考虑多巴胺[5-15ug／(kg．min)]、多巴酚丁胺l2-20ug／(kg．min)]、肾上腺素[0.05-2ug/(kg．min)]、去甲肾上腺素[0.05-2ug／(kg.min)]。
 
　　血管扩张剂的使用可减轻后负荷，有利于左心功能的改善；(1)a受体阻滞剂：酚妥拉明2-5ug/(kg．min)可能有效，理论上应在3期使用，2期和4期均不适合。(2)硝普钠：邹映雪等采用硝普钠救治危重症（4期），认为有较好的疗效，可扩张阻力血管和容量血管，挽救患儿于“低血压”，其特点是采用硝普钠试验（方法：硝普钠50mg用5ml5%葡萄糖注射液溶解，再稀释于500ml5%葡萄糖注射液中；取5ml溶液，缓慢静脉推注，同时密切观察面色改变；面色转红即停止静脉推注，面色在数分钟内转红视为阳性）来评估是否适合使用硝普钠，认为在“休克”发生初期并对硝普钠试验阳性的病例有良好疗效，剂量0.5-5ug/(kg·min)，由小剂量开始；值得尝试，但需要更多病例积累。(3)多篇报道使用阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱治疗NPE有效，可以使用，山莨菪碱剂量每次可用至0.5-1mg/kg，可30min至lh-次静脉推注，东莨菪碱0.07-0.1mg/（kg．次）；不过由于强烈交感神经兴奋，很少见到阿托品化，反而需要注意莨菪碱中毒（高热、心率增快、眼压增高等）。(4)β受体阻断剂心得安可诱发肺水肿，第2类β受体阻断剂明显抑制β1受体而抑制心血管功能，不应推荐；第3代卡维洛尔不仅能降低周围血管阻力，扩张冠状动脉和肾血管，而且还能降低肺楔嵌压、体循环血管阻力、肺血管阻力以及左室收缩和舒张末期容积，增加心脏指数，不影响左室射血分数和心输出量，可尝试应用；但Shaddy等在2007年的一个多中心研究并未发现其对儿童心力衰竭[0.2或0.4mg/（kg．次）]有利。由于植物神经功能紊乱和神经源性心脏损害，慎用利多卡因、心律平，心律失常时选用胺碘酮等治疗。
 
　　由于交感神经强烈兴奋，采用中心静脉压(CVP)并不能反映血流动力学实际情况，建议采用PICCO，但PICCO实际上以CVP为基准，需要反复校准；NICOM监测是一种新技术，基于电生理改变，值得研究。
 
　　3．颅内高压的处理：病理报告EV71感染存在严重脑细胞肿胀，可采用积极的降颅压处理；但是颅内高压是否存在或明显并无一致的意见。目前对于重症（第2期）病例可采用每4-6小时一次的脱水治疗，而对于危重症（第3期）病例采用每2-4小时一次的脱水疗法。对于入院时已经气促的患儿，建议首先使用速尿l-2mg/（kg．次）治疗，以利尿减轻肺部水肿，而先用甘露醇[2-2.5ml/（kg．次）]有可能加重NPE；甘油果糖[2-2.5ml/（kg.次）]可联合甘露醇脱水治疗。3%氯化钠液[3-4ml/（kg．次）]在颅内高压救治中得到推荐，值得在本病中使用；白蛋白联合速尿也可使用。对于严重颅高压和可能发生脑疝的病例，应采用机械通气使血C02降至30-35mmHg(lmmHg=0.133kPa)，将快速有效降低颅压，改善脑疝。同时应注意确保经皮血氧饱和度(SP02)>93%，平均动脉压(MBP)一定保持在70mmHg以上，以免脑细胞缺氧和脑灌注压不足。
 
　　4．机械通气：气管插管和机械通气的建议3年来并无太大改变，与2011版共识基本一致。主要包括尽早插管、采用高PEEP和参照采用保护性通气策略。有专家曾经提出部分气促病例可以严密监护观察，或加用速尿可避免机械通气，我们认为除了有经验的儿童监护中心，不宜向基层推广该方法，因为NPE进展十分迅速，一旦患儿出现呼吸急促、困难或胸片异常，可能很快出现肺出血，延迟插管可能导致病死率增加。建议早期插管的指征仍应包括呼吸频率增快和间质肺水肿；由于需要高PEEP治疗，应选择高容低压套囊插管和密闭式吸痰。插管后避免频繁吸引，使用高PEEP很快可使肺出血停止；对于高PEEP水平，我们的体会是在间质性肺水肿时可选择6-10cmH20(1cmH2O=0.098kPa)，肺水肿累及<1/2肺野选择10-14cmH20，肺水肿累及>1/2肺野选择14-16cmH20，几乎全部肺野肺水肿时选择16-20cmH2O。在严重NPE时采用高PEEP是否会造成心血管系统的不良影响，尚未研究。治疗有效后PEEP下调不要太快太早，存活病例一般在胸部X线片好转后6-12h逐步降低参数。
 
　　5．“心肺衰竭期”救治：患儿一旦进入“心肺衰竭”、“难治性休克”期，治疗非常棘手，此时心率、血压持续下降，实际上是“难治性心源性休克”。可以采用的方法有：(1)液体复苏，目前对于此期液体复苏争论很多，没有形成一致的意见，缺少基础和临床的相关研究。2011版共识建议采用心力衰竭的复苏方法为：0.9%生理盐水10-20ml/（kg．次），或更小剂量5-10ml/（kg．次）；采用3%氯化钠可能更有效，并降低了可能的液体过负荷。(2)采用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素或左西孟坦静脉维持。休克后期可能不应使用硝普钠、酚妥拉明，但鉴于后负荷性休克的机制，初期小剂量可能仍然有效，邹映雪等报道采用硝普钠试验，数分钟内面色转红者（阳性）可以使用，尚需更多病例研究；而血管加压素不是适合药物，因为此时是后负荷性心功能衰竭。(3)ECMO：大陆缺少相关报道；中国台湾Jan等采用ECMO挽救了大量病例，13例中10例存活。中国台湾使用ECMO的指征是：①射血分数低于40%，②左心的收缩进行性降低（连续盗测），③心脏衰竭对药物使用无效时。对于左心射血分数低于10%或15%时或接受CPR30min以上者是否需要尚不清楚。
 
　　6．静脉丙种球蛋白和激素使用：目前的2011版共识中对于中枢神经系统损伤（第2期）和NPE（第3期）病例，建议使用小剂量激素治疗，甲基泼尼松龙1-2mg/(kg．d)，氢化可的松3-5mg/(kg．d)，地塞米松0.2-0.5mg/(kg．d)，但仍然缺少循证医学和实验研究的依据；鉴于脑干脑炎和免疫机制参与的存在，是否需要使用值得讨论；中国台湾已经不再使用激素治疗。
 
　　多数文献认为静脉丙种球蛋白对中和肠道病毒并避免进一步扩散有一定疗效，但静脉注射免疫球蛋白的效果未确定，缺少随机和盲法研究的支持，2、3期使用可能有帮助，1.0g/(kg．d)（连续应用2d）。3、4期主要由于交感神经兴奋，使用静脉丙种球蛋白并无实际意义。中国台湾医生认为对危重症可能有效。
 
　　7．其他问题：由于交感神经兴奋致外周循环关闭（散热障碍）以及中枢性发热，可加重脑损伤。应尽可能降体温至37.5℃以下，包括温水（不用冷水）擦浴、冰盐水灌肠等措施降温，使用降温毯往往能取得较好的疗效，但亚低温是否有效尚不明硝；也可使用退热药布洛芬等（每6小时一次），极端高热可以用氯丙嗪治疗，氯丙嗪是多巴胺阻滞剂，能迅速降低体温；酒精擦浴不宜应用。
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