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危重症患儿与体位

2017-08-04 来源：中国小儿急救医学  标签： 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要：重症监护病房常见体位包括：坐位、半坐位、卧位、半卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、头低脚高位、反特伦德伦伯格卧位、持续侧向旋转体位，以下简要介绍各种体位在重症监护病房的应用。
　　体位治疗在儿科重症监护病房有重要作用，既能缓解局部皮肤压迫、肌肉关节挛缩，又能使体液重新分配，甚至变换体位在一些特殊的疾病和治疗方式中起到至关重要的作用。重症监护病房常见体位包括：坐位、半坐位、卧位、半卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、头低脚高位、反特伦德伦伯格卧位、持续侧向旋转体位，以下简要介绍各种体位在重症监护病房的应用。
 
　　变换体位在疾病的治疗过程中有重要作用，既能缓解局部皮肤压迫、肌肉关节挛缩，又能使体液重新分配，甚至变换体位在一些特殊的疾病和治疗方式中起到至关重要的作用。新生儿及儿童重症患者是一组特殊的群体，国内的儿科重症病房一般是无陪病房，收住重症病房的患儿缺少父母爱抚和被动活动，甚至年幼儿出于安全及救治的需要往往需要束缚在床上，缺乏一定量的活动势必会给疾病的转归带来负面影响。尤其是呼吸系统疾病，呼吸系统为管腔结构，而且肺形态、重量的不均一性，体位治疗在呼吸系统疾病中更为重要。
 
　　重症监护病房常见体位包括：坐位、半坐位、卧位、半卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、头低脚高位、反特伦德伦伯格卧位、持续侧向旋转体位，以下简要介绍各种体位在重症监护病房的应用。
 
　　1平卧位、坐位、半坐位、半卧位、反特伦德伦伯格卧位、头低脚高位
 
　　以上这些体位中除平卧位外，其他体位共同的特点是躯干胸廓部分上倾，具体姿态如图1所示。平卧位和卧位是最接近生理睡眠时的体位，舒适度好，容易监护及各种操作，是重症监护病房最常用的体位。平卧位较立位回心血量增加，导致心输出量、肺血流、动脉压相应增高。膈肌解除重力作用上移，肺部功能残气量减少，部分肺毛细支气管闭塞、肺泡塌陷，从而抑制气体交换。尤其对于肥胖患者平卧位时可诱发急性心力衰竭、气体交换紊乱甚至呼吸停止[1]。
 
　　图1坐位、半坐位、半卧位和反特伦德伦伯格卧位姿势图
 
　　坐位、半坐位、半卧位、反特伦德伦伯格卧位等体位由于胸廓上倾，可避免胃食管反流物入气管，降低颅内压，体位趋于生理位使血流动力学和膈肌更接近于生理状态。机械通气患者如果没有禁忌证，使躯干上倾保持半卧位或半坐位来预防胃食管反流，降低呼吸机相关性肺炎。研究认为上倾45°，可有效防范呼吸机相关性肺炎[2]。但由于儿科依从性差的特点，倾斜45°难度大，最好30°以上为佳。对于非肺部疾病的患者进行机械通气时，如腹部手术、中枢性呼吸衰竭，以及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，倾斜20～45°在预防胃食管反流的同时，有研究认为可改善通气促进氧合[3]。对于肥胖患者机械通气时，应避免平卧位，当BMI>35kg/m2时也最好上倾20～45°[4]。
 
　　由于颅内血液和脑脊液重力原因，头高位可使颅内压下降，一般认为对于颅内压正常或存在颅内高压的患者可采用头高位[5]。但另一方面，头高位使颅内灌注压下降，怀疑存在颅内灌注不足的患者避免采取头高体位。
 
　　对血流动力学不稳定的患者，躯干上倾位会进一步减少静脉回流心脏，导致心输出量、血压和组织供氧不足。研究认为，容量不足患者上倾30°以上会使平均动脉压和中心静脉血氧饱和度下降，上倾45°以上，往往需要血管活性药干预[6]。ARDS患者半坐位时较多的静脉血液淤积在下肢，回心血量减少，但如果有效循环容量正常，则一般不影响右心功能[7]。另外，上倾位45°以上，会使腹内压升高15mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以上[8]，骶尾部皮肤受到压迫容易出现皮肤损害。
 
　　头低脚高位是一种不常用的特殊体位，下肢回流血液显著增多，右心负荷加重。腹内脏器及膈肌上移，胸腔容量减少，肺脏功能残气量减少。此种体位常用于外科手术患者，一般来说平卧位和头低脚高位不适合长期采用，在重症监护病房少数情况如心肺复苏后早期或颈内静脉置管时会用到[9]。
 
　　2俯卧位
 
　　目前对俯卧位的研究甚多，尤其是俯卧位对ARDS患者影响方面的研究。一般认为，俯卧位容易使血流动力学紊乱，降低血压及减少心输出量。所以，以往俯卧位的前提是稳定的循环、出入量平衡以及没有血管活性药的维持。但有证据认为，俯卧位较仰卧位更能使血流动力学趋向于稳态，增加心输出量，提高平均动脉压，减少心血管系统的并发症[10]。
 
　　虽然没有直接的数据来说明，存在腹部疾病时俯卧位对腹部脏器的负面影响，但常规认为，俯卧位会增加腹内压，降低内脏灌注，如继续俯卧位可能使疾病恶化。有研究者对氧合障碍患者进行研究时发现，肥胖患者尤其腹部脂肪厚的患者，较腹部脂肪少的患者需要更长的俯卧位时间才能达到相同的氧合效果[11]。因此，存在腹部问题的患者，如肝、肾功能异常及异常肥胖的患者，如果进行俯卧位通气，要严密监测腹部脏器灌注情况。
 
　　通过对健康人非创伤性研究发现，当反复旋转头部可使大脑中动脉血流减少近10%[12]。虽然俯卧位可改善通气，增加脑部供氧，但俯卧位在不改变血流动力学的基础上，可增加创伤性和非创伤性颅脑疾病的颅内压力[13]。俯卧位也可增加眼内压约12～18mmHg[14]。所以对单纯颅脑疾病一般不通过改变体位来促进脑供氧。而且，在呼吸系统疾病进行俯卧位治疗时，也应该充分考虑到体位对颅内压力的影响。
 
　　3持续侧向旋转体位
 
　　持续侧向旋转体位疗法(continuouslateralrotationtherapy，CLRT)，是指利用可旋转床，沿患者躯干长轴旋转躯体至左侧卧位、右侧卧位、仰卧位，其中侧卧位时与平卧位最大角度可达62°，使得两侧的肺一侧在上一侧在下，从而促进肺部分泌物的移动和清除。CLRT的目的就是频繁改变体位来避免或减轻肺部疾病的并发症，如气道分泌物阻塞、坠积性肺炎以及局部皮肤的压迫溃疡。缓解肺泡塌陷、减轻肺部炎症反应、改善机械通气患者气体交换、增加氧合，以避免院内呼吸系统感染、呼吸机相关性肺炎和肺损伤，从而改善疾病转归及提高重症患者生存率。
 
　　有研究结果提示，早期对机械通气患者进行CLRT可降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短留院时间[15，16]。在并发症方面，CLRT较俯卧位少而且轻，目前还没有观察到应用CLRT时引起血流动力学、骨关节肌肉、腹部脏器灌注等严重的并发症，但频繁改变体位带来的剧烈咳嗽、约束带会给患者带来紧束的不适感。一般来说，ARDS患者不能耐受俯卧位通气时可尝试CLRT，但PaO2/FiO2<150mmHg时不建议采取CLRT。
 
　　4机械通气与体位
 
　　机械通气是治疗呼吸系统疾病有效手段之一，为了患者的舒适度和护理方便，常采取仰卧位或半卧位。但新近很多研究发现，俯卧位时可改变呼吸力学、降低胸腔内压、避免肺脏过度充气，从而减少由于过度牵扯导致的肺损伤。俯卧位时使肺脏尤其是病变肺脏气体分布更加均匀，改善气体交换，优化通气血流比。另外，由俯卧位恢复到仰卧位时，比原先的仰卧位和俯卧位更增加了呼吸系统的顺应性。
 
　　2013年Cochrane公布了一项系统评价，对不同体位机械通气的新生儿氧合指数、通气功能等指标进行分析。其中体位变换比较包括：俯卧位对仰卧位，俯卧位对右侧卧位，右侧卧位对仰卧位，左侧卧位对仰卧位，变换的侧卧位对仰卧位，右侧卧位对左侧卧位，非病变肺贴床位对非病变肺离床位。结果发现，俯卧位在氧合指数和血氧饱和度较仰卧位有所改善，但其他体位间比较无差异[17]。而且各种体位比较在病死率、留院时间、分钟通气量、气道峰压、平均气道压以及不良事件等方面均未见有显著差异[17]。
 
　　一些针对机械通气的动物实验发现，俯卧时较仰卧位更能减缓或减少呼吸机相关性肺损伤[18]，同样的发现在急性肺损伤患者中也被证实[19]。但目前还没有数据支持机械通气中俯卧位可以促进支气管肺泡分泌物的引流。
 
　　体位改变与机械通气的相互影响以及协同作用。当仰卧位转换为俯卧位时，由于受到背部肌肉、脊柱的挤压，较仰卧位需要更高的驱动压才能满足所需潮气量。而且改变生理体位，患者舒适程度差，出现较强的自主呼吸，在没有完全镇静肌松时，成人患者常采用双水平正压通气或气道压力释放通气模式，来代替控制模式[20]，但儿科缺乏这方面的资料。
 
　　一般认为俯卧位时可改善气体交换、增加氧合，从而可降低呼吸机参数，比如常下调潮气量、吸入氧浓度及气道平台压和峰压，减少呼吸机相关性肺损伤的发生。另外，俯卧位改善脑部供氧的同时，可以通过机械通气调节PaCO2，从而影响脑血管、脑血流及颅内压力。以往认为不完全俯卧位，即从仰卧位翻转135～180°，可能会有更少的不良反应，而且给护理带来方便。但目前的研究来看，不完全俯卧位与完全性俯卧位即从仰卧位翻转180°，在改善氧合和不良事件方面并未见差异[21]。
 
　　5总结
 
　　总之，无论采取哪种体位，目的只是促使疾病向好的方面转归，尽量避免和减少并发症的发生。但无论采取哪种体位往往都是被动行为，所以在重症监护病房更提倡早期活动。早期活动常指收住重症监护室后72h内开始活动，包括被动活动、辅助活动和主动活动。早期活动有利于关节、肌肉、皮肤、内脏及血液循环稳定，对组织灌注、疾病恢复及转归有重要意义。有研究证实重症监护病房患者，早期活动对预后有积极影响，但有活动性出血、颅内高压或脑灌注不足等问题需慎重早期活动[22]。
 
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