小儿肺脏常见疾病临床诊断（一）
摘要：肺炎链球菌肺炎：为5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎，多表现为支气管肺炎，年长儿则以大叶性肺炎常见，主要以纤维素渗出和肺泡炎症为主。
小儿肺脏常见疾病的临床诊断（一）
（一）先天性肺
发育畸形：主要包括先天性肺发育不良或不发育、先天性肺囊肿、肺隔离症、气管瘘、大叶性肺气肿等，多经过胸X线或CT等辅助检查可协助诊治。支气管源性肺囊肿多位于纵膈内，肺泡源性肺囊肿多见，一般位于肺实质内，如压迫支气管或食管等可产生相应症状。肺隔离症病变肺叶虽从正常肺分离出来，但没有功能，主要由主动脉分支供给营养，多为叶内型，容易反复或持续性进行性肺部感染。先天性大叶性肺气肿比较少见，主要表现为一叶或多个肺叶气肿，多在生后一月内出现呼吸困难、喘息、紫绀甚至呼吸窘迫而危及生命，可出现纵膈移位或膈肌下降，部分病例可伴有先天性心脏病。
（二）肺炎：病程在一月内的为急性肺炎，1-3月者为迁延性肺炎，超过3个月后为慢性肺炎。多种病原体均可导致肺炎，严重者可出现胸腔积液、脓胸、脓气胸、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭等肺部并发症以及脑（膜）炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、溶血尿毒综合征、脓毒血症等肺外并发症。
1.病原体不同的小儿肺炎常见特点：
1.1肺炎链球菌肺炎：为5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎，多表现为支气管肺炎，年长儿则以大叶性肺炎常见，主要以纤维素渗出和肺泡炎症为主。患儿可有发热、气促、嗜睡、咳喘等表现，可有铁锈色
痰，严重者可有三凹征、呼吸困难、发绀等，甚至出现休克、心衰、抽搐（中毒性脑病）等严重表现，查体双肺多可闻及固定的细湿啰音。如病情进展至肺实变、肺大疱、胸腔积液等，则可出现相应体征。此文为本公众号ekcg2014独家原创文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。
1.2.金葡菌肺炎：多在1岁以内发病，也可见于年长儿。患儿全身中毒症状较重，病情进展快，发热多呈弛张热，咳脓痰，可痰中有血，偶可伴有猩红热样皮疹，双肺早期呼吸音减低，很快出现肺脓肿、脓胸或脓气胸等。肺部体征出现较早，两肺可闻及散在中、细湿啰音；X线胸片病变轻重程度可与临床症状轻重表现不相符，且吸收较缓慢，可伴发纵膈积气、皮下气肿、支气管胸膜瘘等而出现相应体征。
1.3.
流感嗜血杆菌肺炎：可有喘憋、痉挛性
咳嗽等毛细支气管炎，但全身中毒症状明显，血白细胞明显增高，可导致支扩等后遗症。
1.4.腺病毒肺炎：多见于6个月～2岁小儿，冬春季节多发。腺病毒为DNA病毒。该型肺炎临床特点为起病急骤，高热呈稽留高热或弛张热，可持续2～3周；中毒症状重，面色苍白或发灰，发病3天后可出现
神经系统症状，可有嗜睡与烦躁交替出现；咳喘较重，可有呼吸困难和发绀；肺部啰音出现较晚，可闻及密集湿罗音；可有肝脾肿大；血白细胞总数较低，多数在12x10^9/L以下，中性粒细胞不超过70%，X线改变较肺部罗音出现早，左下肺多见大片状肺实变阴影，易合并胸腔积液、心肌炎等，部分重症病例可于发病1周后出现心力衰竭等多器官衰竭。部分可发展为闭塞性细支气管炎。
1.5.呼吸道合胞病毒肺炎：简称合胞病毒（RSV，RNA病毒）肺炎，是婴幼儿常见的间质性肺炎，1岁以内小儿尤为多见。患儿间断发热，可为低、中、高热，重者可有三凹征、喘憋、口唇青紫等，多数双肺可闻及喘鸣音，血白细胞总数多数在10x10^9/L以下，中性粒细胞不超过70%，X片多见双肺小点片状阴影及不同程度的肺气肿，一般临床症状较轻。此文为本公众号ekcg2014独家原创文章，转载请注明来源于本公众号ekcg2014。
1.6.肺炎支原体（MP）肺炎：是稍大儿童及青年常见的一种肺炎，主要通过呼吸道飞沫传播。临床症状轻重不一。患儿可有发热、咳嗽、头痛、咽痛等表现，咳嗽由干咳逐渐变为湿咳（稠痰液，偶带血丝），偶似百日咳。一般无呼吸困难表现。患儿可伴有其他多系统、多器官损害，如出现皮疹、非特异性肌痛、肝功能损害、溶血性贫血、脑（膜）炎、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、心肌炎、肾炎、肾病综合征、格林-巴利综合征等肺外表现。患儿肺部体征多不明显，血常规白细胞大多正常或稍增高，但X片可见明显改变，多为单侧游走性浸润性炎性变化，双肺下叶多见，可有不整齐云雾状影、肺门淋巴结肿大，少数为大叶性肺炎改变。可有肺不张或肺实变等。此证患儿经青霉素、头孢类抗生素治疗常常无效亦可协助诊断。
2.社区获得性肺炎（CAP）：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。年龄不同，常见病原体亦有所差异。年幼儿50%由病毒引起，又以呼吸道合胞病毒(RSV)多见；儿童最常见的细菌为肺炎链球菌(SP)；学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原体还有肺炎支原体（MP）。患儿临床表现特点可参考上述相关内容。
3.医院获得性肺炎（HAP）：又称医院内肺炎(NP)，是指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎，这包括在医院内感染而于出院48h内发生的肺炎。广义的HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)，见下所述。早发性HAP是指入院≥48h-4d内发生的肺炎，通常预后良好。晚发性HAP则指入院5d以后发生的肺炎，多为耐药细菌所致，预后则相对严峻。小儿HAP和VAP的常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌尤其是鲍曼不动杆菌等，也可见到革兰阳性球菌、真菌、病毒或其他非典型微生物感染。患儿可依据不同病原体或病情不同而出现轻重不等的症状和体征，但胸部X线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现。
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