【头条】生酮饮食治疗婴儿痉挛症的研究进展

　　综述目的婴儿痉挛症（IS）是一种癫痫综合征，发病率为1/2000，预后较差。临床表现主要为痉挛发作，常成串（成簇）发作。最典型的脑电图改变是发作间期高峰节律紊乱。痉挛发作常伴有发育停止或倒退。生酮饮食（KD）是一种高脂、低碳水化合物、适量蛋白和其他营养素的配方饮食。

 

　　综述方法对近期与IS和KD等相关的文献进行检索与回顾，总结KD治疗IS的研究进展。

 

　　最新进展1~2种抗癫痫药物（AED）治疗失败后，KD是一个很好的治疗选择。关于KD作为一线治疗方案治疗IS患儿，目前较多研究显示，KD治疗的发作缓解率并不低于其他AED治疗。可使用Kramer评分法和样本熵值法对KD治疗效果进行评估。KD治疗的不良反应小，且主要局限于便秘、肾结石、体重减轻和胃食管反流。

 

　　总结KD不论作为一线治疗手段或作为1~2种AED治疗失败后的选择，其治疗IS的效果均较好，且患者耐受性较好。

 

　　引言

 

　　婴儿痉挛症（infantilespasms，IS）是一种癫痫综合征，其发病率约为1/2000，具有多种致病因素，且预后较差。IS好发于3~10月龄，典型IS常发生于1岁前，也可于1岁后发作[1]。IS的临床表现包括伸肌、屈肌及伸、屈肌混合痉挛发作，常成串（成簇）发作。IS的最典型发作间期脑电图改变是高峰节律紊乱，然而并不是所有患者均表现为高峰节律紊乱，也不是整个病程均表现为高峰节律紊乱。高峰节律紊乱常被临床发作打断，发作停止后又出现。痉挛发作常伴有发育停滞或倒退[1]。

 

 

　　IS病因可分为症状性、隐源性和原发性（或特发性）（见表1）。症状性是指有明确病因；隐源性是指有神经系统症状、体征或发育延迟，但无可证实的病因；原发性是指未发现明确病因及其他神经系统症状和体征，发作前常发育正常。

 

 

　　对于IS患者，早期有效的抗癫痫治疗是非常必要的。早期控制痉挛可增加认知恢复正常的可能性，尤其是针对隐源性及特发性IS[2，3]。病因种类及脑电图的类型（高峰节律紊乱或其他类型）与IS预后的好坏也有密切联系[45]。

 

　　婴儿痉挛症的一线治疗方案

 

　　据报告，激素[促肾上腺皮质激素（ACTH）及口服泼尼松]仍然是治疗IS的首选药物[6-9]。在欧洲、加拿大、墨西哥等国家中，氨己烯酸是治疗IS的最主要一线药物之一[10]。据报告，激素治疗后IS无发作率可达到60%~70%，氨己烯酸治疗后IS无发作率可达到40%~60%[4]。对于难治性癫痫，目前尚无明确的治疗指南。

 

　　生酮饮食治疗难治性婴儿痉挛症

 

　　生酮饮食（KD）是一种高脂、低碳水化合物、适量蛋白和其他营养素的配方饮食。1921年，KD开始用于儿童难治性癫痫治疗[5，11]。20世纪30年代，由于缺乏抗癫痫药物（AED），KD广泛用于癫痫治疗。自1938年苯妥英被发现后，很多AED逐渐出现，故KD由于口味较难被接受及缺乏主要的安慰剂对照而逐渐被弃置。1994年，KD重新被重视，作为AED甚至手术失败后的一种治疗选择。经典KD每日热量的90%来源于脂肪，这使得它的口味不佳。“改良的阿特金斯饮食（MAD）”和“低血糖生成指数治疗（LGIT）”是近年在KD基础上发展起来的2种新疗法[12，13]。一般认为，由于限制性更小，MAD更适用于青少年和成人，然而对于儿童难治性癫痫患者，开始时首选KD还是MAD尚存争论。需要注意的是，MAD并不能完全取代KD，对于一些严重的情况（如IS和癫痫持续状态）和容易全流质喂养的婴儿来说，KD仍是治疗首选。而且在现代社会中，在饮食多样性及可口性方面改良KD已经不再困难，因此KD仍被广泛使用[13]。

 

　　既往许多神经学者及癫痫学者不推荐使用KD是因为缺乏相关科学证据，但现在已经存在大量关于KD可有效治疗IS的科学研究。美国婴儿痉挛工作组公布了一项共识，其中提到了KD可作为儿童难治性癫痫的一种治疗选择[14]。Nordli等[15]于2001年首次报告，KD治疗IS患儿的有效率为70%，随后Kossoff等[16]特别报告，23例IS患儿接受6个月的KD治疗，治疗有效率为72%。在这一系列报告中，KD主要用于其他药物治疗失败后，其中75%为ACTH治疗失败后。报告中可能最重要的就是57%的患儿获得认知改善，认知改善也与发作控制有关。治疗对ACTH抵抗的IS患儿，生酮饮食仍然有效。Hirano等[17]使用KD治疗6例ACTH治疗无效的IS患儿，发现5例患儿脑电图及临床表现均有所改善，其中2例患儿无发作，KD的不良反应主要为胃肠道症状，如恶心、呕吐，经过1~2周后可耐受。

 

　　KD不良反应小，且主要局限于便秘、肾结石、体重减轻和胃食管反流。Pires等[18]的前瞻性研究显示，17例难治性IS患儿接受6个月KD治疗，1月后发作未控制可额外加用1种AED；经过1个月KD治疗，IS患儿无发作率为6/17（35%），经过3个月KD治疗，IS患儿的无发作率为11/17（65%）。经过1个月KD治疗若发作未控制，可增加非尔氨脂等其他AED以提高发作缓解率。关于IS患儿使用KD及非尔氨脂的正确时间，尚需进一步研究[19]。对于儿童难治性癫痫，应早期选用KD治疗而不要将其作为最后的治疗方案[20]。对于年龄较小及既往使用较少AED的IS患儿，KD的有效率可达到90%以上[21]。KD长期使用与短期使用具有相似的转归及复发率，但长期使用所致的生长发育延迟较短期使用更明显[22]。目前，KD已广泛用于难治性IS治疗[23]。

 

　　对于IS合并局灶性皮质发育不良（FCD）者，1~2种抗癫痫药物治疗失败后，KD是一个很好的治疗选择[24，25]。1岁前不论患者头颅磁共振成像（MRI）是阴性还是阳性，经过KD治疗后无发作率无明显差异[26]。