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【头条】患儿药物超敏反应综合征

2017-11-08 来源:儿科学大查房  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:现病史:入院前15d,患儿出现发热,体温最高达41℃,自行服用布洛芬后体温可降至正常,但仍可复升,无咽痛、咳嗽、喘憋、腹泻等其他伴随症状。
  药物超敏反应综合征[drug-inducedhypersensitivitysyndrome(DIHS)ordrugreactionwitheosinophiliawithsystemicsymptoms(DRESS)]是一种由有限特定药物引起、累及多器官系统、威胁生命的重症药疹。最常见的致敏药物是抗惊厥药和磺胺药,发病机制与淋巴细胞活化、药物代谢酶缺陷、嗜酸性粒细胞增多及人类疱疹病毒6再活化有关。DIHS以发热、皮疹、淋巴结病、肝炎、白细胞增多以及伴有嗜酸性粒细胞增多为临床特征,同时还具有发病延迟、症状迁延、双峰表现以及多种不同结构药物交叉过敏等独特的临床特点。DIHS的皮疹呈多形性,临床上以麻疹样发疹最常见,同时可累及血液系统、肝、肾、肺、心脏、神经系统、胃肠道和内分泌系统等,造成不同程度的脏器损伤,死亡率可达10%,最常见的致死原因是暴发性肝炎和肝坏死。DIHS的治疗非常具有挑战性。最重要的措施是尽早停用可疑药物和支持治疗。系统应用糖皮质激素是DIHS最核心、最有效的治疗方法。
 
  1.病例摘要
 
  患儿女,10个月,主因“间断发热15d,伴皮疹14d”入院。
 
  现病史:入院前15d,患儿出现发热,体温最高达41℃,自行服用布洛芬后体温可降至正常,但仍可复升,无咽痛、咳嗽、喘憋、腹泻等其他伴随症状。入院前14d,患儿仍发热,自行口服头孢克肟、布洛芬,无好转;当日夜间背部出现红色米粒大小的皮疹,逐渐增多、增大,随后皮疹范围扩大至面部、腹部、大腿近端,遂到当地诊所就诊,给予炎琥宁、地塞米松、复方氨林巴比妥注射液(安痛定)等药物治疗,发热持续且皮疹数目继续增多,并伴有瘙痒。入院前12d,至当地卫生院就诊,考虑“药物过敏”,停用口服抗生素,给予氯苯那敏、小儿氨酚烷胺颗粒及利巴韦林颗粒口服,2d后热退、皮疹完全消退。入院前7d,患儿再次出现发热,自服布洛芬后体温下降,但仍可复升,至当地医院就诊,给予静脉输注头孢吡肟、地塞米松治疗(具体用量不详),病情无好转。入院前5d,体温高达41℃,且再次出现皮疹,表现为腹部首先出现米粒大小红色皮疹,迅速增大、增多,扩展至全身,且皮疹逐渐融合成片。至当地医院就诊,诊断为川崎病,输注丙种球蛋白2次(具体用量不详)以及头孢孟多、地塞米松、热毒宁、喜炎平及复方甘草酸苷等药物(具体用量不详)治疗,病情无好转。入院前1d,于我院皮肤科门诊就诊,查血生化分析示,天冬氨酸转氨酶(AST)71.1U/L,丙氨酸转氨酶(ALT)75.7U/L,乳酸脱氢酶(LDH)601.6U/L;血常规示,白细胞34.23×109/L,中性粒细胞绝对值3.95×109/L,淋巴细胞绝对值23.85×109/L,嗜酸性粒细胞绝对值3.68×109/L;嗜酸性粒细胞比例10.8%,中性粒细胞比例11.5%,淋巴细胞比例69.7%,红细胞3.81×1012/L,血红蛋白99g/L,血小板111×109/L,异型淋巴细胞比例12%;快速C反应蛋白(CRP)14mg/L;心脏彩超示,心内结构未见明显异常,左右冠状动脉内径正常。考虑诊断:①药物超敏反应综合征(drug-inducedhypersensitivitysyndrome,DIHS)?②感染性皮疹?予西替利嗪口服及地塞米松5mg肌注后,体温下降,但皮疹无明显变化,为求进一步诊治,入我科住院治疗。
 
  既往史:入院前1个月患儿无明显诱因出现数次抽搐症状,无发热,至当地医院就诊,诊断为“癫痫”,予苯巴比妥口服半个月,未再出现抽搐症状。
 
  入院体格检查:体温36.2℃,体重11kg,呼吸36次/min,脉搏142次/min,血压91/48mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患儿神志清楚,反应可,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺无特殊,腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下2cm,脾脏未触及。皮肤科检查结果:全身可见弥漫分布的米粒至蚕豆大小的红色水肿性斑疹、斑丘疹,大部分融合成片,压之可褪色。皮疹以面部、躯干为著,基底潮红,手足可见轻度肿胀。未见水疱、大疱、糜烂、溃疡、结痂及脱屑,眼、口腔、外生殖器及肛周黏膜未见受累(见图1)。

  2.诊疗经过
 
  患儿为10月龄女婴,急性起病,病史15d,主要症状为间断发热伴皮疹,体温大于38℃,皮疹表现为全身弥漫分布的水肿性斑丘疹,大部分融合成片,伴手足肿胀,外院予抗感染治疗效果不佳。既往有癫痫病史,入院前1个月,开始口服苯巴比妥抗癫痫治疗半月,有复方氨林巴比妥注射液用药史。实验室检查示,白细胞总数升高、嗜酸性粒细胞比例和计数均明显升高,异型淋巴细胞比例明显升高,CRP轻度升高,肝酶ALT和AST水平升高。心脏彩超示,心内结构未见明显异常,左右冠状动脉内径正常。入院诊断:DIHS可能性大。入院后进一步完善病毒学检查,患儿人类疱疹病毒6型(HHV-6)和HHV-7DNA定性和定量均阳性,EB病毒(EBV)抗体四项和DNA定量均阴性,考虑DIHS诊断成立。
 
  入院后,及时给予甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙)(4mg·kg-1·d-1,实际给予40mg/d)静点抗炎治疗,以及丙种球蛋白(1g·kg-1·d-1,实际给予10g/d)冲击治疗2d,同时给予夫西地酸(20mg·kg-1·d-1,实际给予0.2g/d,Q8h)静点抗感染治疗,给予谷胱甘肽保肝及果糖二磷酸钠保心肌等支持治疗。入院第2天,体温正常,皮疹颜色有所消退;但腹部B超示,肝肋下4.9cm,脾大,血窦开放,提示肝脏进行性增大;肝酶AST109.6U/L,较前升高,提示肝脏受损明显。入院后患儿红细胞计数及血红蛋白含量进行性下降。入院第5天,皮疹进一步消退、手足肿胀消失,查血常规示,红细胞2.67×1012/L,血红蛋白66g/L,凝血五项示,纤维蛋白原(FIB)1.13g/L,为排除噬血综合征或血液系统肿瘤进行骨髓穿刺检查。入院第7天,体温正常,全身皮疹明显消退。入院第8天,查血常规示,白细胞13.48×109/L,中性粒细胞计数1.83×109/L,比例13.6%;淋巴细胞计数10.69×109/L,比例79.3%;红细胞3.19×1012/L,血红蛋白81g/L,白细胞计数明显下降,红细胞计数及血红蛋白含量较前上升,遂将甲泼尼龙琥珀酸钠减量为2mg·kg-1·d-1,实际给予20mg/d。入院第9天,复查肝功大致正常,骨髓穿刺未见噬血现象和血液系统肿瘤表现,激素进一步减量为泼尼松20mg/d口服;入院第10天,患儿生命体征平稳,体温正常,皮疹基本消退,遂出院(见图2)。出院后随诊至今,无特殊。
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