中国新生儿复苏指南(2016)解读

　　新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据统计，每年全世界大约有400万新生儿死亡，其中23%死于出生窒息。为降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）。项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率[1]。根据我国妇幼卫生监测显示：2005年中国新生儿死亡率为19.0‰。前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于2004年7月由中国原卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目。项目建立后首先将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”（第4版、第5版、第6版）翻译成中文作为本项目的培训教材。并结合中国国情制定了中国新生儿复苏指南并在《中华围产医学杂志》发表。自2004年7月开始，用新的技术培训我国参与分娩的医务人员（产科医师、新生儿科或儿科医师、麻醉科医师和助产士等）。项目建立10年来共培训参与分娩的医务人员达到25万余人次，明显降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率，据2003～2014年项目地区统计，新生儿窒息的发生率由2003年的6.32%下降至2014年的1.79%，下降了71.7%，新生儿窒息的死亡率由2003年的7.55/万下降至2014年的1.64/万，下降了78.3%[1]。

 

　　为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会于1987年制定了《新生儿复苏指南》，并在循证医学研究的基础上定期修改(每5年修订1次）。2010年美国儿科学会和心脏学会在循证医学研究基础上修订了2005年的指南[2]，2011年出版了《新生儿复苏教材》（第6版）和《教师指导手册》（第5版）。2015年再次更新了国际指南[3]。

 

　　为了结合中国国情实施新指南，中国新生儿复苏项目专家组参考国际的新指南和共识，结合中国国情，于2005年制定了《中国新生儿复苏指南》。参照2010年国际指南的修改，于2011年修改了《中国新生儿复苏指南》[4]。2015年国际指南再次更新，参照更新的2015年国际指南，2016年4月中国新生儿复苏项目专家组再次修订了《中国新生儿复苏指南》，并在《中华围产医学杂志》发表[5]。

 

　　（一）2010年国际新生儿复苏指南对2005年国际指南的修改

 

　　1.2010年指南快速评估部分的改变。2010年指南流程图，快速评估由4项变为3项，去掉了羊水胎粪污染评估一项，但是仍保留在教材中，只是将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中[6]。

 

　　2.2010年指南关于肤色评估和常压给氧的改变。2010年指南不再评估肤色和常压给氧，理由是：循证医学研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（SpO2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间(表1-3-1)。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的发绀，会自行恢复，不必给氧。新流程图的改变是：初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有发绀，不再评估肤色及常压给氧。但是，对于一些特殊情况，也提出了处理意见：如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难，持续发绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予[2]。

 

　　表1-3-1正常新生儿生后1分钟内动脉导管前氧饱和度正常值

 

　　1min

 

　　60%～65%

 

　　2min

 

　　65%～70%

 

　　3min

 

　　70%～75%

 

　　4min

 

　　75%～80%

 

　　5min

 

　　80%～85%

 

　　10min

 

　　85%～95%

 

　　3.2010年指南关于正压通气（PPV）指征的改变。因为不再评估肤色，正压通气的指征变成了2条。即：初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率＜100次/min，应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。并要求用脉搏血氧饱和度仪监测脉搏和血氧饱和度。

 

　　4．2010年指南流程图增加了“矫正通气步骤”。“矫正通气步骤”的指征是：正压通气后如心率＜100次/min，胸廓起伏不好，做通气矫正步骤，采用六步记忆法，用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆矫正通气步骤：

 

　　M：Adjustmask调整面罩；

 

　　R：Repositionhead摆正体位；

 

　　S：Suctionoropharynx吸引口鼻；

 

　　O：Openmouth张开口腔；

 

　　P：Increasepressure增加压力；

 

　　A：Consideralternateairway考虑替代气道（气管插管或喉罩气道）[2]。

 

　　（二）对2010年国际指南的实施策略和2011年“中国新生儿复苏指南”

 

　　2011年5月，我国新生儿复苏项目专家组参考国际2010年指南和共识，结合我国国情，修订了我国的2011年新生儿复苏指南，提出我们的实施策略，具体实施意见如下[4]：

 

　　1.考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性和我国的实践经验，我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估，快速评估仍为4项（①足月吗？②羊水清吗？③有呼吸和哭声吗？④肌张力好吗？）。

 

　　2.同意2010年国际指南提出的“初步复苏后不再评估肤色及常压给氧，如果新生儿建立呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难，持续发绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给CPAP”。但考虑到我国国情，如医院没有CPAP，可考虑常压给氧。改为“可给CPAP或常压给氧”。

 

　　3.同意2010年国际指南提出的“当进行胸外按压时，要气管插管正压通气配合胸外按压。”但是，如没有条件进行气管插管，仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压。

 

　　2010年国际指南流程图见图1-3-1，2011年“中国新生儿复苏指南”流程图见图1-2-5。

 

　　（三）2015年国际指南的改变

 

　　2015年美国儿科学会和心脏学会再次更新了国际指南[3]，修改不多，主要修改如下：

 

　　1.羊水胎粪污染者，不论有无活力，不再常规推荐气管插管吸胎粪。强调正压通气的重要性。

 

　　2.除脉搏氧饱和度仪外，建议使用3导心电图监测心率。

 

　　3.新生儿复苏用氧稍有改变足月儿仍开始复苏用空气（21%的氧），小于35周的早产儿开始复苏用低浓度氧（21%～30%氧）。

 

　　4.强调胸外按压首选拇指法，胸外按压时给氧浓度增加至100%。

 

　　5.再次强调喉罩气道的应用。

 

　　（四）对2015年国际指南的实施策略和2016年“中国新生儿复苏指南”

 

　　中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日参照2015年国际指南，结合中国国情，讨论修改了2011年中国新生儿复苏指南，制定了2016年中国新生儿复苏指南[5]。

 

　　对于2015年美国指南的2项主要修改，2016年中国新生儿复苏指南修改如下：

 

　　1．关于气管插管吸引胎粪2015年国际指南不再常规推荐羊水胎粪污染时气管内吸引胎粪（不论有无活力）。根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应气管插管并用胎粪吸引管在20秒内完成气管内胎粪吸引。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。

 

　　2．有关出生后心率的评估评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘以10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年国际指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并总结经验，暂不推广。

 

　　参考2015年国际新生儿复苏指南流程图，2016年“中国新生儿复苏指南”流程图做了一些细节上的修改：①流程图开始，在“快速评估”前增加了对准备工作的要求：“产前咨询，组成团队，检查器械”；②细化了常规护理的内容：“婴儿和母亲在一起，彻底擦干，必要时清理气道，母亲皮肤接触，保温和维持正常体温，处理脐带（延迟结扎），继续评估”；③矫正通气前先“检查胸廓运动”，矫正通气后，“需要时可给气管插管或喉罩气道”；④胸外按压时，给“100%氧”，可“考虑紧急脐静脉插管”等。