儿童缺铁性贫血诊疗进展

2017-08-21 来源：儿研所血液科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：凡是能导致缺铁发生的原因均是IDA的高危因素，儿童缺铁的原因主要包括先天储铁不足、铁摄入量不足、肠道铁吸收障碍、生长发育旺盛、铁需求量增加以及铁丢失过多等。

　　铁缺乏症（irondeficiency，ID）是指机体总铁含量降低的状态，包括铁减少期（irondepletion，ID）、红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis，IDE）和缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）三个阶段。IDA是ID发展最为严重的阶段，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点。铁缺乏会影响儿童的体格发育、免疫功能等，生命早期的IDA可以对智力发育造成不可逆转的影响。最近的研究表明，儿童IDA的流行病学现状并不容乐观。

　　一、儿童IDA病因及危险因素

　　凡是能导致缺铁发生的原因均是IDA的高危因素，儿童缺铁的原因主要包括先天储铁不足、铁摄入量不足、肠道铁吸收障碍、生长发育旺盛、铁需求量增加以及铁丢失过多等。

　　1.喂养不当铁主要来源于体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，在成年人，每日从饮食中补充的铁仅占5％；但是在儿童，特别是婴幼儿，由于生长发育迅速、肌肉量增加，铁需求量增加，每日需从食物中补充的铁占30％。对于5～12月龄婴幼儿，喂养方式、辅食添加不当与IDA密切相关。有研究显示，与人工喂养婴幼儿相比，纯母乳喂养至6月龄以上而未添加固体辅食者，以及纯牛乳喂养婴幼儿，IDA患病率显著增高。此外，喂养观念老化现象也是导致喂养不当的重要原因之一。国内调查显示，6个月内纯母乳喂养组婴幼儿贫血患病率明显低于人工喂养组，且及时合理添加辅食组贫血患病率明显低于未及时合理添加辅食组。另外问卷调查发现，不合理添加辅食主要表现在：（1）辅食添加过早；（2）添加辅食过晚，部分家长认为母乳营养全面，母乳量充足者很多到7月龄仍未添加任何辅食；（3）添加辅食种类不合理，米、面制品添加占大部分，而忽视含铁丰富且吸收率较高的动物性食物的添加。又有调查发现，不良的喂养环境及不良进食行为（如偏食、挑食、餐间吃零食等）亦是IDA的重要危险因素，而这些不良饮食习惯儿童普遍存在辅食添加过晚和不注意辅食质量的情况。

　　2.母妊娠期贫血和早产调查显示，对于孕母妊娠中期有缺铁的新生儿，其先天储铁不足（脐带血铁蛋白＜75μg/L）的发生率是25.8％，明显高于孕母正常组（4.6％）；先天储存铁不足组婴儿3～5月龄IDA的发生率是31.6％，明显高于正常组（2.8％），证实母亲妊娠中期铁缺乏可减少胎儿铁储备，使新生儿铁储备不足，是早期婴儿IDA的重要原因。母妊娠期贫血还可增加新生儿早产、极低出生体重的风险，而早产、极低出生体重本身亦是婴幼儿ID和IDA的高危因素。

　　3.铁吸收障碍及丢失过多喂养不当、生长发育过快等多见于2岁以下婴幼儿，学龄前幼儿及学龄期儿童缺铁原因以铁吸收障碍及丢失过多为主。对于2～10岁儿童，消化系统疾病导致铁缺乏多见，非幽门螺杆菌（HP）感染的浅表性胃炎占50％，而这部分患儿中服用非甾体消炎药者多见。

　　HP感染与IDA关系密切，HP导致IDA机制可能包括：（1）HP细胞膜外侧存在铁抑制蛋白，干扰了机体正常铁代谢。（2）HP感染增加对铁的需求。铁是HP必需的生长因子，HP通过外膜蛋白从人类乳蛋白中获得铁来维持和促进自身生长，HP感染使胃十二指肠组织中人类乳铁蛋白含量增加，增加了机体对铁的需求。（3）HP感染使肝脏合成和分泌大量铁调素，导致小肠铁吸收下降同时还使巨噬细胞铁释放减少，引起血清铁降低，最终引起IDA。（4）HP感染可损伤胃黏膜壁细胞，减少胃酸分泌，影响三价铁向二价铁转化，阻碍铁的跨膜转运；同时也导致维生素C减少，间接影响铁的吸收。最新研究表明，HP感染患儿IL1RN基因多态性导致胃黏膜及胃壁细胞IL-1β分泌增多，可进一步抑制胃酸分泌，影响铁吸收。一项对HP根除治疗与IDA相关性的meta分析中，纳入16个随机对照试验，共956例患者被随机分为HP根除加铁剂治疗和单纯铁剂治疗两组，结果显示，HP根除治疗可有效改善HP感染患者贫血和体内铁储存状态，尤其是中重度贫血患者。

　　国外有报道称乳糜泻与儿童IDA密切相关；发展中国家寄生虫感染（如钩虫、血吸虫）导致肠道慢性失血多见；其他肠道慢性出血（如肠息肉、梅克尔憩室）、膈疝、牛奶蛋白过敏、肺出血（如特发性肺含铁血黄素沉着症等），在临床中也并不少见。

　　4.微量元素及维生素缺乏人体内血清中各微量元素水平很大程度受代谢相互作用影响。研究表明，在3岁以下IDA患儿中，血清锌、铜、钴、镍水平均减低，其原因可能为这些微量元素有共同的膳食来源，IDA时肠道吸收减少所致。在IDA患儿中，约58％合并VitD水平减低，39％合并VitD缺乏，尤其是2岁以下儿童及纯母乳喂养者。Saraiva等调查显示，在相同社会经济和人口状况、饮食摄入量等条件下，合并VitA缺乏患儿ID及IDA患病率明显增高，血清VitA减低水平与血清铁、血红蛋白降低水平正相关。对于这部分患儿，即使单纯补充VitA，亦能有效改善贫血。

　　值得关注的是，VitA及VitD缺乏均可通过影响铁调素表达水平引起铁代谢异常。多种类型贫血与铁调素表达异常相关。难治性缺铁性贫血（iron-refractoryirondeficiencyanemia，IRIDA）的机制为跨膜丝氨酸蛋白酶6（transmembraneproteaseserine6，TMPRSS6）基因突变导致铁调素表达异常升高，引起肠道铁吸收及单核巨噬细胞系统铁释放障碍。对于单纯IDA，国内有研究证实血清中铁调素水平与正常对照组相比明显下降。美国最新一项研究显示，VitD水平降低可导致HAMP基因表达降低，从而使铁调素表达增加，影响铁代谢，当VitA缺乏时，铁吸收并不受影响，而是影响肝脏铁转运。Citelli等通过动物实验和细胞培养发现，当血清VitA水平降低时，可使铁调素表达水平增高，直接影响肝脏动员使储存铁减少，进而影响红细胞生成。

　　5.热性惊厥目前，对于热性惊厥是否是IDA的高危因素仍有争议。Harfield等研究表明在6～24月的婴儿中，有热性惊厥史的患儿IDA的患病率要高于无热性惊厥者。但Derakhshanfar等的研究结果却恰恰相反，其机制可能是：铁是合成脑组织中单胺氧化酶等兴奋性神经递质的重要元素，当患儿合并IDA时，脑组织中单胺氧化酶含量降低、功能下降，此时神经元兴奋减少，因此高热惊厥患病率降低。钱毅等认为，儿童热性惊厥与IDA有关，且IDA会增加热性惊厥反复发作的风险。

　　二、儿童IDA的危害

　　小儿IDA大部分病例起病缓慢，轻度贫血易被家长忽视，而未能引起重视。其临床常见的症状主要有精神不振，烦躁不安，皮肤黏膜苍白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最为明显；大龄儿会出现疲乏无力、头晕等。

　　铁不但是合成血红蛋白和肌红蛋白的必需成分，也是体内某些代谢途径关键酶的重要元素。因此，铁缺乏将对儿童营养代谢和多系统功能产生严重影响，其危害性甚至超过IDA本身。铁缺乏可使消化酶活力下降，导致患儿食欲减退和消化不良，影响患儿体格生长发育，还能导致碘缺乏、慢性铅中毒等代谢异常。目前研究已证实铁缺乏对儿童运动系统、神经心理发育和认知功能有影响。

　　人类脑发育主要在怀孕后3个月及出生后前2年，生命早期的脑发育存在着铁依赖的关键期。Chang等研究表明，当孕妇后期有IDA时，婴儿出生后12、18、24月智力发育指数明显落后，若贫血孕妇给予补铁治疗，则与正常对照组无差异。Algarín等进行一项随机对照试验，将10岁儿童根据婴儿时期有无IDA病史分成实验组和对照组，分别评估认知抑制控制功能，发现试验组反应时间延长，准确度减低，即使婴幼儿时期发现铁缺乏后给予补铁治疗，认知功能仍有损伤；其机制与缺铁导致髓鞘形成、前额-纹状体回路以及多巴胺递质功能永久性受损相关，说明铁缺乏对神经认知功能影响是长期的、不可逆的。高正春研究表明，6～12岁IDA患儿在言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度及总智商测试等方面均明显落后于同年龄健康儿童，且落后程度与贫血程度正相关。