结果
21例患儿年龄4个月～16岁，平均年龄6.88岁。其中双侧跨中线单个血肿5例，双侧不同部位2个及2个以上血肿16例。首次头部CT检查发现双侧血肿12例，另外9例通过复查发现迟发性血肿。患儿入院时格拉斯哥昏迷评分13～15分8例，9～12分11例，≤8分2例。手术治疗8例，其中行双侧手术7例，单侧手术1例；保守治疗13例。除1例死亡外，余患儿均恢复良好。
结论
一侧硬膜外血肿开颅手术后对侧迟发硬膜外血肿较难早期发现，易导致预后不良，动态CT扫描可及时发现双侧硬膜外血肿并观察到血肿的变化；小儿双侧硬膜外血肿早期发现并及时采取个体化治疗方能预后良好。
小儿急性外伤性双侧硬膜外血肿(bilateralepiduralhematoma)发病率较低，国内外相关文献均少，且报告的病死率较高。我院小儿神经外科自2004年8月至2013年12月共收治21例急性外伤性双侧硬膜外血肿患儿，取得了较好的治疗效果，经治疗仅1例死亡，其余20例患儿均恢复良好。对此21例患儿的病情判断、治疗经过及手术方法等进行总结，以期找到改善小儿急性外伤性双侧硬膜外血肿预后的一些方法。
1对象与方法
1.1研究对象
2004年8月至2013年12月收治的资料完整的急性外伤性双侧硬膜外血肿患儿21例，占同期小儿颅脑创伤(n＝1376)的1.53%，占同期小儿硬膜外血肿(n＝336)的6.25%，其中男17例，女4例；年龄4个月～16岁，中位年龄4岁。受伤原因：交通伤9例，高处坠落伤6例，跌倒受伤3例，钝器打击伤2例，受伤原因不明1例。
1.2临床影像学表现
所有患儿均在伤后3h内行首次头部CT检查，表现有双侧硬膜外血肿12例；表现为单侧硬膜外血肿9例，其中首次CT后1.5～24h复查CT发现对侧迟发硬膜外血肿形成双侧硬膜外血肿7例，一侧硬膜外血肿开颅手术后复查CT发现对侧迟发硬膜外血肿2例(1例为术后带气管插管复查，1例为术后14h出现病情加重发现)。双侧跨中线单个血肿5例，均位于额部；双侧不同部位两个及两个以上血肿16例。21例患儿共发现38个硬膜外血肿，其中有32个血肿(84.2%)通过CT或手术证实血肿部位有
骨折，有6个血肿未证实与骨折相关。伴有明显硬膜内损伤包括脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿共9例，其余12例为单纯硬膜外血肿。伴有动态复查CT及手术证实的双侧颅骨骨折12例，仅证实单侧骨折8例，未证实合并骨折1例。见表1。
1.3伤情及预后判断
血肿量计算采用多田公式法(即ABC/2)估算，双侧累加血肿量小于30ml者13例，累加血肿量大于30ml者8例，平均血肿量43.7ml。以格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScore，GCS)判断患儿意识状态，4岁以下小儿采用儿童昏迷评分：患儿入院时GCS13～15分8例，9～12分11例，≤8分2例。患儿术前因大的硬膜外血肿压迫发生脑疝、瞳孔散大1例。以格拉斯哥预后量表扩展版(GlasgowOutcomeScale-Extended，GOS-E)为标准评价恢复情况，GOS-E5～8分为恢复良好，GOS-E1～4分为预后不良。
2结果
2.1治疗方法
13例患儿行保守治疗，其中12例为累加血肿量小于30ml者，1例为累加血肿量大于30ml者，因合并右颞、双顶、左颞3处血肿，累加量超过40ml，但无占位效应，患儿症状轻，未行手术。8例行手术治疗，其中1例为血肿量小于30ml者，因合并颅骨凹陷骨折，凹陷骨折整复同时行双侧血肿清除，另7例为累加血肿量大于30ml者；行双侧手术7例，单侧手术1例。手术方法：行开颅血肿清除术6例，其中1例为先行双侧硬膜外血肿细孔钻颅穿刺引流无效而行开颅手术；另2例采用细孔钻颅血肿穿刺引流奏效。9例对侧迟发硬膜外血肿者有6例行手术治疗。典型手术患儿头部CT影像见图1、图2、图3。
图18岁男性坠落伤患儿头部CT图像
图24岁男性车祸伤患儿头部CT图像
图314岁女性坠落伤患儿头部CT图像
2.2治疗结果
13例行保守治疗的患儿均恢复良好，有1例患儿入院第2天复查CT示双侧血肿均消失。手术患儿仅1例死亡，该患儿入院时GCS6分，右侧瞳孔散大，手术清除右侧颞顶硬膜外血肿约60ml，术后14h患儿出现左侧瞳孔散大，复查CT发现左额迟发硬膜外血肿，再行左额开颅血肿清除术，术后第2天复查CT示患儿出现双侧大脑半球广泛梗死，术后3d呼吸循坏衰竭死亡。随访情况：患儿平均住院12d，除1例住院期间死亡(GOS-E1分)以外，其余20例患儿出院时已恢复良好，正常生活。所有患儿随访6个月以上，未见并发症发生，GOS-E8分。
3讨论
双侧硬膜外血肿临床少见，可发生在颅内甚至
脊髓肿瘤术后[1，2]，在小儿颅脑创伤后出现双侧硬膜外血肿更加少见[3]。小儿双侧硬膜外血肿的特殊之处在于病情判断及处理过程中可能会顾此失彼，风险加大，故探讨其形成机制及治疗经验，可对此情况的及早确诊和恰当处理有所帮助。
3.1小儿双侧硬膜外血肿的形成机制
硬膜外血肿的形成多与颅骨骨折有关，据报道小儿硬膜外血肿患者60%以上可合并颅骨骨折[4]。本研究20例患儿合并有CT可见的颅骨骨折，仅1例保守治疗的患儿3次CT均未能证实颅骨骨折。21例患儿共发现38个硬膜外血肿，其中有32个血肿(84.2%)通过CT或手术证实与骨折相关，有6个血肿CT未证实与骨折相关，其中3例开颅手术证实血肿部位无骨折。合并跨过中线的骨折或双侧多发颅骨骨折是出现双侧硬膜外血肿的重要危险因素，提示双侧硬膜外血肿可能发生。本研究中21例患儿证实存在双侧颅骨骨折12例(57.1%)。故尽早明确小儿颅脑创伤后的颅骨骨折情况非常重要。在神经外科急诊，头颅平片近年来基本被CT所取代，但头颅平片在确诊颅骨骨折方面仍优于普通CT[3]。为明确颅骨骨折，CT颅骨三维重建也很有价值，可以连续观察是否有跨过中线的骨折及双侧多发骨折[4]。同时需要警惕的是，部分小儿硬膜外血肿形成部位无颅骨骨折。部分血肿不合并颅骨骨折说明双侧硬膜外血肿的形成不仅有直接暴力作用，而且可能有对冲暴力或其他机制的作用[2]。由于小儿硬膜与颅骨粘连不如成年人紧密，在经受瞬间对冲力及反弹力的同时，甚至在颅腔远隔部位手术减压过程中，硬膜可自颅骨内板剥离，小血管损伤形成血肿后使硬膜外间隙进一步扩大，增加剥离面血管损伤，使血肿扩大。此机制形成的血肿特别是术后对侧迟发出血者一般较难早期发现，易导致严重后果。本组中的2例一侧硬膜外血肿开颅手术后对侧迟发硬膜外血肿患儿，对侧均未见颅骨骨折，手术中也未见动脉性出血。
3.2小儿双侧硬膜外血肿的病情观察
毫无疑问，对于有手术指征的硬膜外血肿，及早发现并及时手术是获得良好预后的关键，及早手术解除血肿压迫，可减少继发性脑损害，如外伤后脑梗死的发生[5]。但通过严密的病情观察及动态的CT复查，部分患儿可保守治疗成功，故在此类患儿，细致的病情观察非常重要。本研究患儿首次CT检查发现双侧血肿12例，另外9例通过复查发现迟发性血肿而形成双侧硬膜外血肿，说明选择复查CT的合适时机及早期复查CT意义重大。
对于颅脑创伤后存在意识障碍，特别是短时间内意识障碍无改善的患儿，即使未出现明显的颅内压升高症状时，也应在首次CT后数小时内复查；如出现意识障碍加重，GCS下降≥2分，出现异常烦躁、瞳孔散大、
癫痫发作等情况，更能提示病情加重，应当立即复查CT，不能犹豫[6]。对于小儿患者，GCS评分有时较为困难且不准确，故临床观察更需细致，需动态观察以及早发现异常。观察期间，在血肿稳定，排除手术可能前暂时不用镇静
药物，以防掩盖意识障碍的加重。在观察期间，如患儿意识状态尚好，无明显高颅压表现，则尽量避免应用甘露醇，以防颅压下降后出现迟发性血肿或血肿扩大。由于小儿头皮及颅骨均较薄且结合不紧密，也有少部分患儿保守治疗观察过程中短时间内病情改善而免于手术[7]，本组中1例患儿血肿随脑搏动自骨折线挤出形成帽状腱膜下血肿，使颅内血肿变小并消失。
本组有2例女性患儿为一侧硬膜外血肿术后对侧迟发硬膜外血肿，此情况发病急、变化快，易延误治疗导致严重后果[8]。其中1例患儿，右颞顶硬膜外血肿术后瞳孔等大，术后立即复查CT，即发现双额跨中线低密度硬膜外血肿，量大于80ml，术中见上矢状窦剥离，主要为硬膜剥离面渗血，未见骨折，经及时手术，患儿术后很快清醒，恢复良好，未出现并发症。另1例患儿入院时右瞳孔散大，GCS6分，CT示右颞顶硬膜外血肿，术中清除硬膜外血肿60ml，硬膜下血肿15ml，见右颞叶小的脑挫裂伤，术后右瞳孔部分回缩，GCS8分，术后14h出现左瞳孔散大，GCS4分，复查CT示左额迟发硬膜外血肿，再行急诊手术清除40ml血肿，术后意识状态无改善，复查CT示双侧广泛脑梗死，最终呼吸循环衰竭死亡。此2例患儿提示对侧迟发硬膜外血肿可能在手术中已经形成，术后及早主动复查CT可在临床症状恶化前发现迟发性血肿，并且在脑疝形成前发现迟发性血肿对改善预后非常重要[8]。对于颅脑创伤手术后复查CT的时机，应根据患儿病情及医疗机构的条件而定，要使患儿避免不必要的放射线暴露，但对于某些高危患儿，如对侧有骨折或术前对侧已有血肿存在者，术后立即复查较为稳妥。在一些大的神经外科中心，已具备移动CT设备及术中CT检查条件，对早期发现颅脑创伤术后迟发性血肿非常有帮助，可节省时间，避免重返手术室并减少复查CT途
中风险[9]。
3.3小儿双侧硬膜外血肿的手术指征及方法
对于判断各类颅内血肿的手术指征目前一般以幕上血肿量大于30ml并血肿厚度大于10mm或中线移位大于5mm作为手术指征。对于双侧硬膜外血肿，多以双侧血肿的累加量作为手术的参考指征，但对于小儿双侧硬膜外血肿的处理，应根据血肿大小、部位、占位效应及患儿的临床情况而定[4，10]。对于短时间内血肿增大，患儿临床症状变化明显者，需立即行开颅手术清除血肿。对于跨过上矢状窦双侧均较大的硬膜外血肿，可采用跨中线的冠状或马蹄形切口，中线两侧各取一个骨瓣，中间留有骨桥以利于硬膜悬吊止血，双侧骨瓣可同时取下以达到双侧同时减压。对于跨过上矢状窦单侧为主的硬膜外血肿，可取一个跨过中线的骨瓣，但要充分显露骨折并彻底清除血肿以避免对侧迟发血肿。对于双侧远隔部位血肿，虽有报道可取一较大的皮瓣使双侧血肿同时显露[11，12]，甚至动用两个手术团队同时手术，以达到同时减压[13]，并防止一侧手术过程中对侧血肿扩大，但增加了手术创伤及操作难度。因此，对双侧远隔部位或对称部位硬膜外血肿，如血肿量有大有小，可先行血肿量大的一侧手术，对侧小的血肿如能稳定且无症状，也可不必手术；如双侧血肿等大，则考虑先行血肿有进展的一侧手术；对双侧相对稳定的血肿，可先行优势半球一侧手术或综合考虑双侧手术难易，先行相对容易、省时一侧的手术[3，13，14]。小儿头皮较薄，容易显露，手术可采用直切口，节省开关颅时间。
对于出现明显高颅压症状但意识清醒、血肿稳定的患儿，可选择性采取微创的手术方法——快速细孔钻颅血肿穿刺引流术。微创手术指征主要为通过两次CT检查证实出血已稳定者，一般选择伤后24h以上者，在血肿密度低者更适合。但血肿进行性扩大、范围不集中，或患儿病情加重迅速此方法恐难奏效。快速细孔钻颅血肿穿刺引流术借鉴张庆林等治疗各种颅脑创伤、颅内血肿的方法[15]并稍加改良，钻颅前头皮做一小直切口，避免直接钻破头皮导致留有瘢痕，采用手枪式细孔钻颅器，钻透颅骨每一层次时均有手感，小儿颅骨均较薄，故操作顺利。此手术简便、快速，仅需局部麻醉，手术创伤小，术中失血少，起效迅速，头皮切口极小，可减少对患儿的心理及社会适应能力的影响。此手术方式虽简单微创，但最大的危险为出现迟发性出血、引流无效等，故术前准备时均需做好随时开颅的所有准备，术后严密观察，动态复查CT。此手术要尽量在手术室完成，以防引流无效需立即行开颅手术。即使需行开颅手术，此细孔钻颅的小切口及小骨孔亦不构成大的影响。本组有3例血肿稳定1d以上的患儿采取此微创手术，其中2例行双侧穿刺引流，1例引流效果好，另1例血肿不能抽出转而行开颅血肿清除术。另1例行血肿量大的一侧穿刺引流奏效。穿刺引流不能代替开颅手术，但可以对合适的患儿作为一种个体化的方案谨慎地应用。
以往认为双侧硬膜外血肿大多发展迅速，经常来不及采取及时有效的观察治疗，故病死率高、预后差[16，17]。但本组患儿预后相对较好，病死率低，其原因除了小儿特殊的身体因素外，主要在于随着对本病的报道增加及影像技术的进步，更多的神经外科及小儿外科医生对此情况引起了足够的重视，得以采取合适的观察及治疗手段以改善预后。
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