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儿童迟发性中枢性低通气综合征一例

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:诊疗经过:入院后诊断为病毒性脑炎,中枢性呼吸衰竭,支气管肺炎。给予气管插管SIMV+PSV模式机械通气,给予万古霉素、美罗培南等抗感染,抗病毒,降颅压等对症治疗。
  患儿,男,5岁3个月,因“咳嗽10d,加重精神萎靡1d,意识障碍3h”入院。入院前10d,患儿无明显诱因出现咳嗽,无气促发绀,无发热,无呕吐腹泻,给予口服抗生素治疗,患儿病情无明显减轻。入院前1d夜间患儿出现精神萎靡,醒时烦躁不安,夜间鸣,咳嗽加重,无气促发绀,无抽搐,家属夜间未能就诊。入院前3h家属带患儿到盐亭县人民医院就诊,发现患儿精神萎靡,体温不升,无气促,但口唇发绀,心率增快,双肺中细湿啰音,考虑诊断“重症肺炎”给予输液治疗,治疗过程中患儿出现呼之不应,压眶无反应,面色发绀,吸氧下转入我院。
 
  患儿系G1P1,足月顺产,出生时体重5.0kg,出生时无窒息。患儿父母体健,否认家族遗传病史。入院查体:T37℃,P160次/min,R25次/min,体重26.0kg,BP146/62mmHg(1mmHg=0.133kPa),SpO277%。昏迷状,颜面口周肢端发绀,无吸气性三凹征及鼻扇,皮肤巩膜无黄染,球结膜水肿,瞳孔0.3cm,双侧瞳孔等大等圆,对光反射不灵敏。咽部充血,颈软,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,有中细湿啰音,无哮鸣音。心界不大,心率160次/min,心音有力,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹软不胀,腹部无压痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,四肢肌张力正常,双侧克氏征、巴氏征、布氏征阴性。四肢无大理石花纹,毛细血管充盈时间正常。
 
  辅助检查:入院后第1次血气分析结果(机械通气半小时)pH7.2,PaCO268mmHg,PaO2152mmHg,BE-2.8mmol/L,A-aDO2301mmHg。MP-IgM抗体<1∶40。血培养、痰培养阴性。血氨、电解质、血糖正常。腹部B超:肝胆、胰、脾、肾未见异常。心脏彩超未见异常。胸片提示双肺中下野渗出实变。脑脊液检查常规生化涂片培养正常。头颅MRI:双侧半卵圆中心及侧脑室旁白质内水肿样异常信号(图1)。24h动态脑电图未见明显异常。血、尿串联质谱氨基酸和酰基肉碱谱正常。
 
  图1患儿头颅MRI影像
 
  诊疗经过:入院后诊断为病毒性脑炎,中枢性呼吸衰竭,支气管肺炎。给予气管插管SIMV+PSV模式机械通气,给予万古霉素、美罗培南等抗感染,抗病毒,降颅压等对症治疗。入院后5d,患儿血气指标正常,有自主呼吸,神志清楚,肺部感染控制,复查脑脊液正常,给予撤机。撤机后患儿入睡,2h后观察患儿呼之不应,针刺压眶无反应,呼吸浅慢,约10~15次/min,心率增快,血压增高,未见鼻扇三凹征,患儿呼吸动度低,考虑肺泡通气不足,血气分析示pH校正值7.02,PaCO2校正值大于100mmHg,考虑CO2潴留,继续给予机械通气,模式SIMV+PSV,上机后半小时,患儿神志转清,复查血气分析PaCO2恢复正常。患儿呼吸支持下病情稳定,此后2次撤机仍失败,均表现为撤机后自主呼吸浅慢,CO2潴留,患儿昏迷,惊厥发作,导致再次上机。回顾患儿入院时昏迷,血气分析提示有CO2潴留,呼吸性酸中毒表现。机械通气后患儿很快清醒,考虑昏迷原因系低通气,CO2潴留所致。撤机后观察患儿清醒时有自主呼吸约20次/min,深睡眠时自主呼吸浅慢甚至停止,血氧饱和度不能维持,PaCO2>45mmHg,入睡后PaCO2大于清醒10mmHg。考虑低通气综合征。请五官科会诊后排除阻塞性呼吸暂停,心脏彩超及胸片结果排除原发性心肺疾病,头颅MRI未提示脑干结构性病变(图2),临床观察患儿无肌肉萎缩、肌力肌张力改变,电解质、血糖、血氨无异常,无代谢性酸中毒表现,血、尿串联质谱氨基酸和酰基肉碱谱正常,故神经肌肉、代谢性疾病可能性小,考虑中枢性低通气综合征。结合患儿2岁以后起病,肺炎后出现撤机困难,表现为入睡后出现呼吸运动减弱,出现面色发绀,PaCO2升高(较清醒时升高10mmHg以上),血氧饱和度下降,伴有快速出现的肥胖,故考虑迟发性中枢性低通气综合征(late-onsetcentralhypoventilationsyndome,LO-CHS)。联系多导睡眠监测,患儿入睡后出现明显的低氧血症,呼吸浅慢,CO2潴留,支持诊断。父母及患儿均行PHOX2B基因检测,均未检测出突变基因。第4次撤机后给予无创双水平正压通气治疗,采用双水平自动/时间可切换模式,吸气压力10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),呼吸压力5cmH2O。经无创正压通气,患儿睡眠时心率稳定,血氧饱和度正常,PaCO2可维持在40~55mmHg之间。经1周治疗后患儿出院。
 
  图2患儿头颅MRI影像
 
  出院后患儿于夜间使用无创正压通气,患儿活动良好,监测血氧饱和度良好。夜间使用2个月后家属自行停用。此后患儿再次因“肺炎、呼吸心跳骤停”入院,行机械通气。监测血气分析仍提示CO2潴留,给予机械通气后很快改善。建议家属继续使用双水平气道正压通气,家属放弃治疗,出院后患儿死亡。
 
  讨论
 
  2004年至今,国内有不足10例先天性中枢性低通气综合征(congenitalcentralhypoventilationsyndome,CCHS)的临床诊断报道[1,2,3,4,5],LO-CHS仅有北京市儿童医院1例报道[6]。其共同特点是患儿在清醒状态下多能维持足够的通气,而在入睡后出现通气不足,PCO2逐步升高,血氧饱和度持续减低,但患儿并不出现吸气三凹征、鼻扇等用力呼吸的表现[6,7,8]。
 
  CCHS多在1岁以内起病,与PHOX2B基因异常有关,约90%以上的患者PHOX2B第3个外显子存在突变。2003年后PHOX2B基因检测作为确诊CCHS的手段。随着对疾病认识的提高及基因检测手段的应用,CCHS在儿童及成人中也被报道[9,10]。Magalh?es等[11]报道1例4岁女孩呼吸道感染后出现严重的呼吸衰竭,睡眠时出现高碳酸血症,觉醒时改善,PHOX2B基因检测证实为CCHS。
 
  2000年Katz等[7]报道至少10例特发性的LO-CHS患者存在下丘脑功能降低(hypothalamicdysfunction,HD),而下丘脑功能障碍在CCHS中没有被发现,因此提出LO-CHS/HD是一种独立的临床综合征。Sritipayawan等[12]提出CCHS具有的家族聚集和遗传特征在LO-CHS的报道中没有提及。过去认为LO-CHS/HD没有基因异常,但近年来报道提示LO-CHS可能也存在PHOX2B基因异常[13,14]。两者临床表现的不同可能与遗传异质性有关[15]。
 
  CCHS和LO-CHS/HD均可表现为迟发性低通气,发病年龄也有重叠。Patwari和Wolfe[16]在2014年对快速肥胖伴下丘脑功能障碍,低通气,自主神经功能失调进行文献复习,指出自主神经功能失调是一种罕见的疾病,具有快速肥胖、迟发性低通气等特点。因其严重的低通气表现,常需与CCHS相鉴别,而其与CCHS在病因、表现形式及病理生理上均有不同。CCHS需要临床及基因诊断,而自主神经功能失调是一个临床诊断,诊断标准包括:1岁半后出现肺泡通气不足和存在下丘脑功能减低,出现≥1种如下的表现:快速出现肥胖、高催乳素血症、中枢性甲状腺功能减退、水代谢失衡、生长激素激发试验结果未出现高峰、促肾上腺皮质激素缺乏或青春期发育延迟或性早熟[16]。排除阻塞性呼吸暂停、原发性心肺疾病、脑干损害、神经肌肉病变及先天性代谢性疾病。本例患儿符合诊断标准。
 
  LO-CHS/HD患儿通常在1.5~4.0岁时生长发育、认知功能均正常,突然出现食欲旺盛,快速肥胖,通常在镇静、麻醉插管过程中,或呼吸道感染后出现睡眠时高CO2血症和低氧血症[7]。本例患儿在两次肺炎后均出现睡眠时严重的CO2潴留及低氧血症表现,伴有昏迷及惊厥发作。土耳其报道了1例13岁男童,患有复发性的肺水肿,抽搐发作,饮食过多,肥胖,高碳酸血症,诊断为LO-CHS/HD[17]。
 
  本例患儿入院时即有昏迷、低氧及CO2潴留,患儿并无呼吸困难表现,但由于对LO-CHS认识不足,本例患儿入院时误诊为病毒性脑炎,中枢性呼吸衰竭。机械通气后患儿意识很快恢复,CO2正常。撤机后清醒时血氧及CO2正常,睡眠状态出现CO2潴留,患儿昏迷,导致前3次撤机均失败。国内外的CCHS及LO-CHS病例报道,也多存在撤机困难问题[4,5,6,18,19]。因此在临床工作中对于镇静麻醉或肺炎后反复撤机失败,睡眠中CO2潴留的病例,排除常见原因外,应想到CCHS或LO-CHS/HD可能。
 
  中枢性低通气综合征目前认为其发病机制是由于患者的呼吸中枢化学感受器原发缺陷,对低氧和高CO2敏感性降低,导致睡眠期间通气量减少[20,21]。机体的呼吸在醒觉时主要由行为呼吸控制中枢控制,在睡眠时主要由代谢性呼吸控制系统控制,其中快速动眼睡眠相由外周化学感受器向呼吸中枢传入刺激,非快速动眼睡眠相则由中枢化学感受器向呼吸中枢发出刺激。LO-CHS患儿在清醒时因属行为呼吸控制中枢主导,故可维持充分自主呼吸,快速动眼睡眠相期外周化学感受器仅能发出低氧信号而维持一定的PaO2,但在非快速动眼睡眠相期则因中枢化学感受器原发性缺陷,对PaCO2和PaO2的变化没有相应的通气反应而发生明显低通气,以致此期间出现严重气体交换障碍[22,23]。
 
  LO-CHS及CCHS的治疗关键是改善通气障碍,最终目标是睡眠期SpO2>95%,PaCO230~35mmHg[23]。通气支持尽早开始可以预防心脏和神经系统后遗症,改善预后[24]。患儿可选择多种机械通气技术,比如膈肌起搏,气管切开便携式的正压通气,双水平气道正压通气等进行呼吸支持[25]。如果仅在睡眠期间需要呼吸支持且患儿能配合,则可选择无创双水平气道正压通气[15]。
 
  本病是持续一生的疾病,其治疗需要父母及医生长期坚持不懈的努力。国外报道通过早期诊断及合理治疗大部分存活的CCHS/LO-CHS患者有很好的生活质量[26]。日本通过对来自23家医院37例CCHS调查显示,33例患者回家行机械通气,3例在医院死亡,1例留在医院[27]。国内报道重症CCHS患儿大多放弃治疗后死亡[1,3]。本例患儿使用无创双水平正压通气后血氧及PaCO2曾一度好转,仅需睡眠时需要呼吸支持。但由于患儿自行停用呼吸机导致病情反复,最终未能坚持治疗导致死亡。因此提高对LO-CHS/CCHS疾病的认识,早期诊断,合理治疗,长期随访,定期评估,方可提高患儿的生存率及生活质量。
 
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