介绍目前国内儿科系统急救流程现状，包括儿童预检分诊系统、危重症抢救流程、急诊分流及留观流程及院内转运流程，阐述我国儿童急救流程中存在的问题，提出建设建议。
儿童急救体系包括院前急救(现场急救和院际转运)、急诊室救治和重症监护室救治3个功能单位的有机组合。经过近30年的努力，儿童急救体系已经初步具备了现代医学的特征并满足儿童急重症救治的基本需求。但仍存在诸多问题需要进一步改进，包括统一急救3个功能体系的相互关系和管理主体；统一急救体系的人员及设备配置；规范急救体系内的管理及医疗流程；建立儿童危重症转运系统等[1]。其中儿童急诊是院内抢救的起始点及实施儿童高级生命支持的重要场所，虽然卫生部在2009年发布了成人急诊建设及管理的相关指南[2]，但实践证明其并不完全适用于儿科急诊建设的要求，且指南并未涉及具体医疗流程，因此，尽快建立儿童急救体系的相关规范及指南就显得十分必要。本文阐述儿童急救流程并结合我院临床实践进行讨论。
儿科系统急救流程是儿童急诊细节化管理的体现，完善的急救流程可以保证在正确的时间、正确的地点对患儿实施正确的诊疗。而初始快速评估及干预可能影响急重症患儿的最后预后。虽然尚未有明确的流程指南，根据患儿进入急诊到离开急诊的过程，涵盖的系统急救流程可能包括：急诊预检分诊、单个病例或群发病例抢救、急诊人员应急(含专科会诊)、创伤急救以及院内转运流程等。
1急诊预检分诊系统
预检系统是应用预检标准对患儿进行快速有序地分类，可最早发现急危重病例，并合理分配人力资源，快速进行救治，这是患儿就诊的第一步。鉴于儿童疾病的特点和国内急诊人力、空间资源有限，科学有效的预检分诊系统在儿童急诊尤为重要。但是，目前国内尚未形成儿童急诊统一的预检标准，我国大多数儿童专科医院和综合性医院儿科也缺少分诊系统的临床实际使用。国际上主要采用加拿大、澳洲等分诊模式，近年加拿大五级分诊模式(CanadianTriageandAcuityScale，CTAS)被广泛接受；国内原卫生部提出了四级分诊制，本质上与CTAS一样，但相对而言五级分诊系统较三、四级分诊系统更精确。2012年复旦大学附属儿科医院根据我国国情，参照并改良北美及澳大利亚的儿童五级预检流程系统，制定了上海市儿科急诊预检分诊标准和流程，将患儿面色、疼痛、意识状态等与客观生命体征相结合，并采用毛细血管再充盈时间(CRT)替代血压测量，将患儿分为五级：Ⅰ级为危急，应立即抢救；Ⅱ级为危重，应在15min内接受治疗；Ⅲ级为紧急，应在60min内得到诊疗；Ⅳ级为亚急，在120min内就诊；Ⅴ级为普通按序就诊，候诊时间2h以上。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患儿在急诊就诊，Ⅳ、Ⅴ级可至门诊就诊。复旦大学附属儿科医院五级预检分诊流程见图1。
图1五级预检分诊流程
胡菲等[3]临床应用五级预检分诊流程发现，Ⅰ、Ⅱ级患儿均能及时就诊，实行先抢救后挂号；Ⅲ级患儿平均等候时间为25.4min，Ⅳ级患儿为76.1min，在缩短急诊患儿等候时间方面显示了其优越性，保证了危重儿童得到及时有效地救治，保证医疗资源的合理应用；同时也明显提高了患儿家属满意度。与国外急诊预检系统比较，这套改良分诊系统流程简化了简要病史及过去史询问，同时，在生命体征中未进行呼吸频率及血压的测量而改为SpO2和CRT，原因是儿童呼吸频率测定要求患儿配合及安静条件测定；血压测定大大增加人力及分诊时间且实际操作困难，这一改良分诊方案与目前国内儿童急诊人员配置和急诊患儿数量相匹配，值得推广应用。
2急诊室急救流程
儿科急诊是医院内抢救危重症患儿的第一场所，对于常见儿童危重症疾病，制定快速有效的急救流程对急诊医护人员第一时间评估、识别及正确处理危重患儿至关重要。国际上，如美国制定国家层面的儿科急诊流程及指南，其2013版内容[4]不但包括各类疾病处理流程，如分诊流程、疼痛评估及处理、疾病和损伤评估及处理、气道和血管通路管理、新生儿及儿童心肺复苏流程、创伤流程、群伤事件流程等；而且涵盖了儿童急诊救治人员管理及协调、儿童急诊质量及效绩改进指南、儿童急诊
药物和设备要求及儿童就诊安全指南等各方面内容。国内2009年7月下发了《急诊科建设及管理指南(试行)》对我国急诊科建设提出了规范化的具体要求，但并未涉及儿童急诊部分内容，目前仅有地区性标准。
2.1单病例抢救流程
包括2个部分：(1)医疗急救流程；(2)医疗人员抢救配合流程。医疗急救包括儿童心跳呼吸骤停处理流程、严重心律失常处理流程、休克急救流程、急性中毒处理流程、创伤急救流程等；危重患儿快速及系统ABCDE评估(根据美国心脏协会儿童高级生命支持部分内容改良：A代表维持气道通畅、保护颈椎；B代表维持呼吸和通气；C代表循环支持；D代表评估
神经系统功能障碍；E代表暴露体表情况及体温控制)；复旦大学附属儿科医院还制定了患儿进入抢救室的医护抢救配合流程，床旁护理人员的处理流程、人员呼叫流程、设施和耗材提供流程，并进行不断演练保障流程的顺利运作。明确抢救时人员职责和人员站位示意图，包括抢救小组组长、呼吸管理、胸外按压(除颤)、静脉给药及记录者。平时每周对急诊医护人员定期进行不同病例抢救流程床旁培训，这样在临床实践中才能够做到熟练应用及配合。
2.2创伤急救流程
国外儿童专科医院常以区域为单位建立急诊创伤中心，在院内成立专门的创伤复苏团队，对严重创伤患儿进行急救处理。急诊创伤中心内具备进行急救复苏及急诊手术的全部设备及功能，使严重创伤的患儿能够在尽可能短的时间内得到有效紧急处理[5]。目前，国内大多数儿童医院不设立创伤急救中心，对于严重创伤患儿急救处理也多未进行系统正规的培训。完善的创伤急救流程包括：(1)成立创伤急救小组：应包括急诊、PICU、外科、
骨科、麻醉科、胸外科、五官科等医护人员，以及影像学支持；(2)人员的培训及建设：儿童创伤生命支持(pediatrictraumalifesupport)，创伤急救小组成员均需要通过正规培训，以掌握创伤急救评估和创伤急救技能；(3)场地及设施建设：根据创伤急救要求设立分诊处理的“红、黄、蓝及黑”四区，以及建立儿童创伤评分(pediatrictraumascore)；在急诊复苏室设立单独能进行急诊手术房间，符合国外强调的创伤患者救治“黄金1h”原则[6]；(4)建立创伤患儿留观、收治(包括SICU)和急诊手术的流程。复旦大学附属儿科医院通过上海市新三年行动计划“儿童意外伤害救治体系”项目，完成了系统的符合国际基本标准的儿童创伤中心建设。
2.3群发(多个)病例抢救流程
包括群体伤害/死亡事件、群体食物中毒等重大公共卫生事件，此类群体事件应急流程应根据医院具体情况而制定适合于本院的流程。以复旦大学附属儿科医院群体创伤应急流程为例：(1)应急流程启动：急诊护士接到预警电话(≥3例患儿)后通知信息中心发布急救信息(BlueCode)，急诊主治医师、急诊护士长及医疗行政部门(医务科)启动应急流程，分别进行院级应急梯队的启动，院级应急梯队、行政总负责人协调后勤(患者运送和标本运送)、保安、家属接待(社会工作者)及辅助科室应急；设置医疗总负责人协调医生调配及多科会诊，外科总负责人协调外伤处理及手术安排；设置内科主治医生和外科主治医生快速诊治，汇总病情，并作出快速处理。(2)医护人员岗位分配：大量医护人员和相关人员的进入和快速到位，需要专职人员在入口处进行工作分配，设立岗位标识，如医疗总负责、床位(1、2、3床…)医生、床位护士以此类推。以便快速分配人员，做到忙而不乱。(3)预检分诊及患者标识：患儿到达后，由接诊专职人员(有经验的医生和护士各1名)快速预检分诊，并将颜色标签贴于患儿额部，同时为每位患儿安置手圈进行身份识别，以编号代替患儿姓名，以1，2，3…进行排序，所有患儿的危重度分类、编号、性别、年龄及简要情况及诊疗后去向由专人在急诊黑板上进行登记，方便查看。(4)患儿救治按照“救命第一，救伤第二”的原则，对患儿进行快速系统评估及必要的急诊处置，如心肺复苏、气管插管、止血、液体复苏等，然后根据病患情况及多科会诊意见收入病房、送入急诊手术室、转院或进入留观室。(5)抢救设备和耗材配置：群发事件需要大量设备和耗材，需要建立应急物品(如流程图、标签、序号标签、床单位急救包等)专用柜，固定数量、固定位置，有条不紊。(6)演练：群发事件是大量医疗人员共同协作的作业，需要每半年进行演练，不断在实践中总结经验及不足之处，做到熟练、快速、系统。
3患儿分流及留观室流程
患儿经过急诊诊疗后往往有以下几种去向：(1)危重病例转入ICU持续生命支持或直接进入手术室急诊手术；(2)病情稳定，但需要继续专科干预者转入各专科；(3)生命指征稳定但需要短暂观察而进入留观室；(4)来院死亡或抢救失败；(5)病情稳定，结束后立即回家，这种情况并不多见。目前国内大多数儿童专科医院均设置急诊留观室，少数医院设置急诊病房，但其功能基本相似。国际上如北美地区也设置功能类似的急诊观察室区域，称为紧急监护(urgentcare)；而中国香港等地区的儿童急诊区域并不设置观察室而是直接收治入院，这与不同地区的具体情况相关。急诊留观室留滞时间不超过72h，72h内应离开或收治入病房。留观室的患儿需要进行简单、快捷、准确的病情危重度评价，复旦大学附属儿科医院也引入儿童早期预警评分[8](Brightonpediatricearlywarningsystem，PEWS)对留观室患儿进行连续评价，以快速识别潜在危重症。张佳燕等[9]对212例急诊留观室患儿进行PEWS评分发现，评分≥5分是收入PICU的较好标准，其识别危重症的敏感度为96.2%，特异度为95.9%。PEWS评分操作简单，以客观生理指标进行评判(CRT、心率、呼吸频率、FiO2及意识状态)，经过简单培训即可由急诊护士完成，值得在儿童急诊留观室推广。
4院内转运流程
危重症儿童经过急诊急救处理后或由留观室转运入PICU，均应按照标准院内转运流程进行。目前，国内部分医院转运系统存在转运设备简单，非医疗人员转运和边抢救边转运等不合理现象。当危重症儿童存在血流动力学不稳定、严重心律失常未复律、严重脑疝、全身性惊厥持续状态等威胁生命的情况时，需要先对上述症状进行积极处理，待生命体征相对稳定后方可实施转运。院内转运小组应由医生、护士及护工各1名组成，转运床及物品(复苏囊、抢救药物、插管设备、移动吸引装置、转运板等)处于备用状态；转运至病房后还需要进行转运单交接。国内危重症儿童转运目前并无统一规范，陈伟明等[10]对华东地区儿童危重症院际转运进行积极探索，国外如美国在2004年发布了危重患者院内及院际转运的指南[11]，提出规范转运的制度及多学科协作转运小组可提高转运安全性。国内分别于2010年及2013年发布了成人和新生儿危重症转运指南[12，13]，因此，尽快规范及制定儿童危重症院内和院际转运标准迫在眉睫。
5常见病(症状)急救流程
除了上述制度流程外，为健全救治规范，儿童急诊应建立常见急重症的处理流程，我院即根据医院情况建立常见疾病处理流程，包括
呼吸系统(如呼吸衰竭、危重症
哮喘、喉梗阻、气道异物等处理流程)、循环系统(如休克、心力衰竭、严重心律失常等)、神经系统(如惊厥持续状态、昏迷等)、意外伤害(如中毒、严重创伤等)处理流程。尽快建立符合我国国情的统一的儿童危重症诊疗指南，对提高抢救成功率、保障医疗安全意义重大。
规范及细化儿科系统急救流程是一项十分重要的系统工程，这对提高儿科急诊医疗质量，改善危重症儿童的生存质量意义重大
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