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PICU中神经重症的脑功能评估与监测

2017-08-04 来源:中国小儿急救医学  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:危重患儿往往存在多脏器功能损伤,而脑是最常见的受累器官之一。脑损伤后的修复十分困难,并可能出现严重脑水肿甚至脑疝等不可逆的后果。
  脑损伤是PICU最常见的疾病之一,早期发现和及时干预可以改善预后。目前临床上用于脑功能评估与监测的方法很多,主要包括颅内压监测(有创和无创)、脑血流监测(如经颅多普勒超声)、脑代谢监测(如脑氧监测、磁共振脑功能成像技术和微透析技术)和脑电生理监测(脑电图和诱发电位)。临床医生应根据患儿病情采用个体化的监测方法和治疗方案以降低神经重症患儿的伤残率,改善预后。
 
  危重患儿往往存在多脏器功能损伤,而脑是最常见的受累器官之一。脑损伤后的修复十分困难,并可能出现严重脑水肿甚至脑疝等不可逆的后果。而脑损伤的早期发现、及时干预和治疗,可以预防不可逆性脑损伤和改善神经系统预后。神经重症患儿均有不同程度的意识障碍,但由于不同病因可导致相似程度的意识障碍,使临床医生很难仅仅依据临床表现、神经查体和Glasgow评分来判断脑损伤程度,而头颅CT/MRI等影像学检查受到患儿病情危重不宜搬动等影响,应用受到一定限制。近几年随着医学技术的发展,对于神经重症患儿,许多新的检测手段尤其是床旁监测技术可以对患儿进行连续监测,有利于及时发现脑损伤并及时观察病情变化[1]。脑的血流灌注非常重要,脑灌注压为平均动脉压与颅内压的差值,故应对颅内压(intracranialpressure,ICP)进行监测。正常的灌注压可以保障脑血流的供应,后者可以通过经颅多普勒技术(transcranialdoppler,TCD)监测。血流主要提供氧和糖,通过近红外线技术(nearinfraredspectroscopy,NIRS)测定脑氧代谢,脑氧水平正常可保障脑细胞功能,后者可进行脑电图和脑干诱发电位进行评价。
 
  1ICP监测
 
  神经重症患儿往往伴有ICP升高,且ICP升高也是造成颅脑损伤后继发性脑损伤及影响预后的主要因素之一[2]。ICP高于20mmHg(1mmHg=0.133kPa),需及时处理,若顽固性颅高压没有及时控制,往往导致患儿预后不佳[3]。连续动态的ICP监测可以直观反映ICP的动态变化,避免单纯依靠体征和间接征象估计ICP而导致病情误判,而且可以为临床治疗和预后判断提供科学依据。目前国际上主要创伤性脑损伤治疗中心都在用ICP监测指导治疗[4,5,6]。2012年婴儿、儿童及青少年严重创伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)急性期治疗指南(第二版)(以下简称2012年新指南)中推荐,可以在婴幼儿及儿童重型TBI中使用ICP监测[7]。建议心肺复苏后格拉斯哥昏迷评分低于8分、头颅CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水、基底池受压等)的急性TBI患儿或神经系统症状和体征进一步加剧的患儿进行ICP监测。ICP监测有有创和无创两种手段。
 
  1.1有创ICP监测
 
  根据探头放置的部位不同,有创ICP监测有多种监测方式,包括脑实质内监测、蛛网膜下腔监测、硬膜下监测、硬膜外监测、脑室内监测。脑室内监测不仅测压准确,而且监测同时可以引流脑脊液以降低ICP,被认为是颅内压监测的金标准,也是临床上使用最普遍的有创ICP监测方法。但是当脑水肿严重或颅内出血,脑室受压、移位甚至消失时,穿刺和置管比较困难,而且随着导管留置时间的延长,感染风险会增加,准确性也逐渐下降。脑实质内监测操作相对简单,是一种较好的替代脑室内监测的方法,准确性仅次于脑室内监测,但它不能引流脑脊液,且监测值更多的是反映探头放置位置的局部ICP,当ICP在颅腔内分布不一致(如幕上和幕下ICP存在差异)时,脑实质内ICP监测不准确。蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外监测目前临床使用相对较少。有创ICP监测可能发生一些并发症,如感染、出血、探头阻塞和移位等,但几十年的大量应用显示有创ICP监测技术的并发症并不常见。2012年新指南推荐儿童重型TBI颅内高压治疗阈值为20mmHg,ICP持续高于20mmHg与不良预后相关;儿童重型TBI必须维持最小脑灌注压40mmHg(脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压);脑灌注压阈值为40~50mmHg,婴幼儿为此范围低限,青少年为此范围高限。
 
  1.2无创ICP监测
 
  临床表现(头痛、呕吐、视乳头水肿和心率慢、呼吸慢、血压高)和影像学检查(CT或MRI显示脑室受压变窄、中线移位、脑沟变浅消失、脑水肿或脑积水等)可以提示有ICP升高,但临床表现只是主观、定性的诊断,而且仅凭临床表现往往造成病情延误,影像学检查不能床旁连续监测限制了其在ICP监测中的使用。其他无创ICP监测包括视神经鞘直径检测、视网膜静脉压检测、TCD监测、闪光视觉诱发电位(flashvisualevokedpotentials,FVEP)监测、鼓膜移位、前囟测压和无创脑电阻抗监测。但无创ICP监测方法均存在不同程度的测量精确度差、使用限制多、方法复杂、影响因素多等缺点,从而未在临床上广泛使用。TCD是临床应用相对较多的一种无创监测ICP的方法,通过监测脑血流速度变化推算出ICP。当ICP升高时,TCD表现为收缩期峰值血流速度(peaksystolicflowvelocity,Vs)、平均血流速度(meanvelocity,Vm)和舒张期末血流速度(enddiastolicflowvelocity,Vd)下降,尤以后者下降最为明显,同时伴有搏动指数(pulsatilityindex,PI)和阻力指数(resistanceindex,RI)明显升高。当ICP低于30mmHg时,PI监测与有创ICP监测有较强的相关性,但随着ICP的增高,PI监测的偏差加大,不够准确。Melo等[8]的研究表明TCD能有效地预测儿童重型TBI的颅高压,其敏感度为94%,预测脑灌注压异常的敏感度为80%。FVEP通过对整个视觉通路完整性的反应间接监测ICP变化。ICP升高时FVEP波峰潜伏期延长,延长时间与ICP呈正相关。但FVEP的潜伏期容易受年龄、生理代谢的影响,而且当患儿视觉通路受损时也会影响结果的准确性。
 
  2脑血流监测
 
  脑组织依赖脑血流以提供血糖和氧气,脑细胞氧供与脑血流密切相关,通过监测脑血流变化可以间接反映脑氧供情况,因此脑血流监测对于脑功能的评估也非常重要。当脑自动调节功能正常时,脑组织可通过反应性舒张或收缩血管稳定脑血流,但是当自动调节功能无效时,脑血流与脑灌注压呈正比,与脑血管阻力呈反比。当无法确定自动调节功能是否正常时,根据脑灌注压推测脑血流数值不准确,因此直接测定脑血流十分必要。脑血流的直接测定是一种相对较新的监测方法,设备和技术在不断完善中[9]。Hemedex系统已在美国应用于临床,根据组织的散热特性,将带有2个温度传感器(一个加热的远端热敏电阻和一个近端的热敏电阻)的探头插入脑白质内,远端传感器加温,近端传感器探测温度变化,脑血流越快,温差越大,通过微处理器计算出脑血流。但目前国内未使用。TCD是将低发射频率和脉冲多普勒技术相结合,使超声束穿透颅骨较薄区域,直接获取颅底大动脉的多普勒信号,取得包括Vs、Vm、Vd、PI、RI和频谱形态在内的血流动力学参数,可以间接反映脑血流、脑灌注压、颅内压和脑血管状态。TCD具有无创、床旁、实时、安全可靠、操作简单等优点,可直接反映脑血管的血流动力学情况,是目前临床上应用较为广泛的脑功能评估手段。尽管TCD不能直接测量脑血流,但通过大脑中动脉血流速度和PI的变化可以提供脑血流的精确变化。有研究显示,低血流速度持续时间越长,脑损伤越重;高血流速度主要见于脑血管狭窄和动脉痉挛,若合并颈内静脉窦血氧饱和度(jujularbulboxygensaturation,SjO2)增高时提示脑充血。通过TCD监测颅内动脉在不同CO2水平时血流速度的变化可以反映脑血管的自动调节功能,反应性越差,脑损伤越重[10]。随着ICP的变化,脑血流相应变化,TCD表现不同[11]。第1期,ICP增高初期,脑血管自动调节,脑血流不变,Vm无明显变化,PI、Vs轻度上升;第2期,ICP继续升高,脑血管自动调节功能减退,脑血管阻力增加,脑血流开始下降,Vs、Vm、Vd均降低,尤以Vd下降最为明显,PI进行性增高;第3期,当ICP接近舒张压时,舒张期血流消失,当ICP升高至收缩压与舒张压之间时,TCD频谱表现为双向血流;第4期,ICP接近收缩压时,脑血流终止,TCD频谱为微弱的收缩峰或无血流信号。
 
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