新生儿弥散性血管内凝血

2017-08-02 来源：重医永川区新生儿会诊救治中心标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物(FDP)，FDP有很强的抗凝作用，加重了出血。

　　弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)不是一种独立性疾病，而是许多疾病严重阶段的并发症，其特点是机体在某些致病因素作用下，凝血系统被激活，凝血过程加速，微循环内发生纤维蛋白沉积和血小板凝集，导致血管内广泛微血栓形成，由于凝血因子被消耗，发生广泛出血。由于广泛形成微循环内微血栓，导致组织缺血、缺氧，影响重要脏器功能，以至发生器质性变化。新生儿由于易患严重疾病，DIC的发生率较高。临床主要表现广泛皮肤、黏膜及内脏出血、血压下降、休克及栓塞症状。DIC发生于许多疾病的病程中，是一个复杂的病理生理过程。可发生于各年龄组的小儿。DIC常是疾病晚期表现，一旦发生DIC，则治疗效果差，病死率高。因此，早期诊断，及早治疗，积极治疗原发疾病，去除病因是治疗DIC重要措施。

　　发病机制

　　DIC是许多疾病并发的一种病理过程，DIC的发生、实质上是凝血系统及纤溶系统发生病理性激活。

　　1.凝血系统被激活致病因素如内毒素、抗原抗体复合物等可使广泛血管内皮细胞损伤及血小板膜缺损，血小板因子(PF3)及TXA2被释放，血液与暴露的血管壁胶原组织接触，Ⅻ因子立即被激活并经“瀑布”式系列反应形成血液活性凝血活酶，此即激活了血液(内凝)系统。致病因素如缺氧、酸中毒、产科因素等使组织或血管壁损伤，释出组织凝血活酶，经一系列激活过程，最后形成组织活性凝血活酶，此即激活了组织(外凝)系统。活性凝血活酶的形成，加速了凝血酶的形成，使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体。凝血酶又能激活Ⅻ因子，使纤维蛋白单体合成纤维蛋白凝块，完成血管内凝血。此外，致病因素尚可通过以下两种途径激活凝血系统，一是血小板及(或)红细胞大量破坏，释放出凝血物质，加速凝血过程；二是单核-巨噬细胞系统功能障碍(如严重肝脏疾患)，不能清除血液中过多的促凝血物质，均可导致DIC的发生。

　　2.纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)被激活在凝血系统被激活过程中，纤溶系统同时被激活，主要有以下4种途径：

　　(1)形成的凝血酶直接激活纤溶酶原成为纤溶酶，使纤维蛋白溶解。

　　(2)被激活的Ⅻ因子，使血管舒缓素原转变为血管舒缓素，后者可使纤溶酶原转变为纤溶酶。

　　(3)某些脏器如肺、脾、肾、子宫等含有纤溶酶原激活物，DIC时，这些器官常受累，纤溶酶原激活物释入血循环，使纤溶酶原变为纤溶酶。

　　(4)缺氧、酸中毒、失血、创伤、手术等均能激活纤溶活动。

　　纤溶酶形成后，作用于纤维蛋白及纤维蛋白原，使之分解为纤维蛋白降解产物(FDP)，FDP有很强的抗凝作用，加重了出血。

　　症状体征

　　1.出血因凝血因子大量被消耗、血小板减少及继发纤溶亢进，发生出血。常见皮肤瘀点、瘀斑、脐部渗血、穿刺点渗血，严重者出现消化道、泌尿道、肺出血等全身广泛出血。

　　2.休克由于微循环广泛血栓形成，通路受阻，发生循环障碍，出现休克。

　　3.栓塞由于微循环广泛血栓形成，受累脏器发生缺氧缺血损伤，出现多脏器功能衰竭。

　　4.溶血因红细胞变形受损，发生微血管病性溶血，出现血红蛋白尿、黄疸、发热。

　　检查方法

　　实验室检查：

　　1.血常规

　　(1)血片检查：可见红细胞呈盔形、三角形、扭曲形及红细胞碎片。网织红细胞增多。

　　(2)血小板计数：约93%出现血小板减少，呈进行性下降，少于100×109/L(10万/mm3)，严重时少于50×109/L(5万/mm3)，常较早出现。周围血可见较多新生的、体积较大的血小板。血小板≤30×109/L时，有颅内出血的可能。

　　2.凝血检查

　　(1)凝血时间(试管法)：正常为7～12分，在DIC高凝期缩短(≤6分)，但高凝期历时很短，进入消耗性低凝期则明显延长。

　　(2)凝血酶原时间(PT)：DIC时90%可延长。新生儿PT正常值与日龄有关，有人认为生后4天内为12～20s(平均16s)。DIC诊断标准：日龄4天以内者≥20s，日龄在5天以上者≥15s。

　　(3)白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)：国内正常新生儿脐血测定结果基本与年长儿相仿(37～45s)。一般认为＞45s可作为DIC诊断标准。

　　(4)纤维蛋白原测定：新生儿正常值为1.17～2.25g/L(117～225mg/dl)年长儿为2～2.5g/L(200～250mg/dl)，纤维蛋白原＜160mg，有参考价值[用半定量测定法，小于1∶32相当于小于1.6g/L(160mg/dl)]，小于1.17g/L(117mg/dl)为诊断标准。DIC时纤维蛋白原极度低下则提示预后不良。

　　3.纤溶检查

　　(1)血浆凝血酶时间(TT)：新生儿正常值为19～44s(年长儿16.3s)。FDP有抗凝血酶作用，纤溶亢进时FDP增多，使TT延长，比对照组超过3s便有诊断意义。但要注意，纤维蛋白原极度减少时亦可引起TT延长。

　　(2)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)：DIC时，因继发性纤溶亢进，FDP与纤维蛋白单体形成的复合物增多，本实验为阳性。要注意的是约65%婴儿出生后24h内纤溶活力增加，可有FDP，但24h以后如果3P试验仍阳性则有病理意义。另外，在DIC晚期，由于凝血因子被消耗及FDP的抗凝血酶作用，或因FDP已被单核-巨噬细胞系统清除，3P试验可转为阴性。故3P试验阴性不能排除D1C。

　　(3)优球蛋白溶解时间：是反映纤溶活力的一项指标，DIC时由于继发性纤溶亢进，纤溶酶活性增强，故优球蛋白溶解时间缩短。正常新生儿生后3～7天内生理性纤溶活力增加，优球蛋白溶解时间为84min，后转为正常，为≥120min，DIC时常＜90min。本试验不十分敏感，一般不做此试验。

　　此外，近年来也用几项新的实验指标，如抗凝血酶Ⅱ(AT-Ⅱ)、Ⅶ及Ⅴ因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。

　　综合上述各项实验室检查，可分为两类：①DIC筛选试验：血小板减少；PT延长；KPTT延长；血浆纤维蛋白原减少。②有助于DIC确诊的试验：FDP增多；Ⅶ及Ⅴ因子减少，凝血酶时间延长(不为鱼精蛋白纠正)。

　　用药治疗

　　1.病因治疗积极治疗原发病，抗感染，清除病灶。

　　2.改善微循环和纠正电解质紊乱

　　(1)低分子右旋糖酐：多用低分子右旋糖酐扩充血容量，修复破损的血管内皮，改善微循环。10～15ml/kg静滴，2～3次/d，但在DIC晚期心功能不良时慎用。

　　(2)及时纠正酸中毒：对重危患儿出现的酸中毒应及时予以纠正。

　　3.抗凝疗法

　　(1)肝素：肝素首选，最佳使用期为早期高凝状态，在纤溶亢进期应与抗纤溶剂及补充凝血因子合用。推荐量为0.25～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～15ml于1h内静脉滴入，必要时每4～6小时重复1次。有效者渐减量。如用肝素后出血加重则停用，并用等量硫酸鱼精蛋白中和。

　　小剂量肝素法：0.05～0.5mg/kg。

　　法安明(达肝素钠)半衰期长，200U/kg皮下注射，1次/d，或100U/kg，2次/d。早期使用小剂量肝素，20U/kg，皮下注射，2～3次/d。