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儿童难治性肺炎的诊断及治疗

2017-07-31 来源:儿童健康资讯平台  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:由于院外较长时间使用三代头孢等广谱抗生素,容易出现G-菌感染,造成了条件致病菌、耐药菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。
  一、儿童难治性肺炎的定义:
 
  接受常规治疗的时间在15天以上,并且治疗效果不显著,仍有发热,体温>38℃,有咳嗽等症状,感染耐药菌,并存或并发心血管系统等其他系统疾病,肺炎迁延不愈,反复发作,治甚至有恶化倾向,治疗方案难定,治疗过程矛盾重重,有严重不良反应,严重影响生活质量,遗留功能损害或障碍,治疗过程中甚至危及生命的儿童支气管肺炎称之为难治性肺炎。
 
  儿童难治性肺炎具有病情重、病程长、常规治疗效果差,治疗方案难定的特点,容易引发一系列肺外并发症,及并发症恶化的特点,从而导致神经系统、循环系统功能紊乱或破坏,细胞代谢紊乱、淋巴循环受阻等。是临床治疗的一大难题。
 
  治疗有效的标准为:
 
  体温正常,咳嗽减轻,咳痰减少,肺部啰音明显减少,肺CT或胸片病灶吸收;
 
  治疗无效和完全治愈的标准分别为:
 
  ①治疗无效:
 
  主要表现为治疗后患儿的体温>38℃,不退、剧烈咳嗽或伴咳痰无好转,肺部啰音无减少,胸片复查胸腔积液未吸收。
 
  ②完全治愈:
 
  主要表现为患儿经治疗后体温恢复正常、咳嗽症状减轻、胸片复查胸腔积液明显吸收、肺部哕音消失。
 
  二、儿童难治性肺炎的可能原因:
 
  ①患儿年龄小者,家属常首选经验治疗,而拒绝有创检查,一定程度上延误最佳治疗。
 
  ②由于院外较长时间使用三代头孢等广谱抗生素,容易出现G-菌感染,造成了条件致病菌、耐药菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。
 
  ③盲目使用抗生素或经验性应用抗生素的抗菌谱过窄;长期使用抗生素导致菌群失调,甚至导致细菌耐药;
 
  ④小年龄者常合并基础疾病。
 
  三、儿童难治性肺炎的易感因素:
 
  1.年龄小,婴幼儿发病率高;
 
  2.免疫力降低,或免疫缺陷;
 
  3.合并其他系统疾病:例如先天性心血管疾病;消化系统疾病;呼吸道气管发育异常;贫血;
 
  4.有创诊疗操作:中心静脉置管或机械通气等;
 
  四、儿童难治性肺炎的分型:
 
  1.无反应性肺炎:(3~7天)
 
  经验治疗72小时候发热(T>38℃)等症状无缓解,咳嗽咳痰等症状持续存在;
 
  治疗10天以后无反应或治疗2周后影像吸收小于50%;
 
  2.进展性肺炎:(24~48小时)
 
  治疗24小时后症状恶化,或影像增加50%(2001ATS指南);
 
  治疗72小时后呼吸衰竭需要机械通气或感染性休克;
 
  3.不吸收的肺炎;又称吸收延迟性肺炎(2~4周)
 
  经过10天以上足够的抗菌药物治疗,2周肺部阴影吸收小于50%,4周(有人定义12周)不吸收;
 
  经过10天足够的抗菌药物治疗,临床情况没有改善和恶化,或肺部的阴影12周没有吸收。
 
  4.重症肺炎;
 
  合并低氧血症或高碳酸血症;
 
  或合并肺外脏器功能障碍的表现;
 
  或并发休克;
 
  X线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大≥50%;
 
  出现意识障碍;
 
  少尿:尿量明显减少或并发急性肾功能衰竭,需要透析治疗。
 
  五、儿童难治性肺炎的病原菌特点:
 
  以大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主;
 
  其次是流血嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肺炎链球菌、真菌等。MDR(多重耐药菌)细菌多见。
 
  由于院外较长时间使用三代头孢等广谱抗生素,容易出现G-菌感染,条件致病菌、耐药菌群、真菌感染、混合感染增多的局面。
 
  随着广谱抗生素的广泛使用,细菌谱也发生变化,且不同地区的菌种构成亦有差别。且易出现患儿抗药性、混合感染。
 
  六、儿童难治性肺炎的症状/体征及实验室、影像学表现,纤支镜检查,病原学检查,难治的原因:
 
  症状及体征:
 
  难治性儿童肺炎的患儿在临床中普遍特点是发病快,病情发展多变,并且患儿的l临床症状多与体征的表现不一致。
 
  可有发热、咳嗽、喘息,紫绀,气促,发热,体温>38℃,有咳嗽咳痰等症状,肺部中细湿啰音和哮鸣音,或有呼吸衰竭表现等。
 
  血常规检查:
 
  WBC>12×109/L;
 
  影像学表现:胸片或CT表现有渗出性病变,肺内炎性病变无明显吸收,肺实变或肺不张,胸腔积液等;
 
  难治性肺炎患儿的临床表现及肺部CT或X线表现均为急性肺炎,包括发热,咳嗽,喘息,喘息,紫绀,肺部中细湿哕音和哮鸣音等,并发呼吸衰竭等,肺部CT或X线表现为肺不张,难治性肺炎可能有重症发展的倾向,提示临床医生应提高警惕。
 
  支气管镜检查:
 
  排除先天性肺发育不良及肺部包块等其他疾病;
 
  痰病原学检查:
 
  有致病菌生长或痰涂片(+)。
 
  1.可能感染了强毒力的病原体:例如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等;
 
  2.可能感染耐药性的病原体:例如MRSA、ESBLs、VRE等;
 
  3.可能感染了不同的种类的病原体,未被目前用药覆盖:例如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等;
 
  假性难治性肺炎的原因:
 
  1.临床资料收集不全面,不完整,不准确
 
  2.临床资料的分析不当
 
  真性难治性肺炎的原因:
 
  1.可能感染了强毒力的上述类型的病原体或不同种类的病原体;
 
  2.可能存在肺大片实变或肺不张,ARDS,肺出血,或合并肺气肿、肺脓肿、伪膜性肠炎、脓毒症、胸膜炎、心内膜炎、肝/肾功能减退等并发症;
 
  3.可能存在基础疾病:例如肿瘤,糖尿病;或免疫功能低下等;
 
  4.可能存在诱因或易感因素:例如气道异物、误吸、营养不良、卧床制动、使用糖皮质激素或免疫抑制剂等;
 
  5.有特殊的诊疗措施:例如气管切开、气管插管、机械通气、血液透析、手术;
 
  6.可能合并生物背膜病(例如:呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜病、呼吸机相关肺炎等)
 
  7.药物耐药:例如可能感染了多重耐药菌株。
 
  难治性儿童肺炎的患儿在临床中普遍特点是发病快,病情发展多变,并且患儿的l临床症状多与体征的表现不一致。
 
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