中国儿童普通感冒规范诊治共识专家解读！

　　中国儿童普通感冒规范诊治共识专家解读！

　　共识摘要

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染的一个最常见类型，也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病。普通感冒可发生于任何年龄期，年幼儿尤其多见，其影响患儿的健康和学习，可能并发鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎乃至肺炎等。另一方面，小儿肝脏解毒和肾脏排泄等功能发育尚不完善，普通感冒者用药不当较易引起不良反应。目前，儿科临床对本病存在有治疗上的盲目性、重复用药尤其不恰当联合用药、存在有过多使用抗菌药物和抗病毒药物等现象。本着改善儿科医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当所致的危害，提高临床对本病的诊治水平，国内27所三级甲等儿童专科医院或综合医院儿科，汇集37位临床呼吸病专家共同制定了《中国儿童普通感冒诊治专家共识》。

　　本共识分成前言、普通感冒病因及危险因素、临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗和治疗中的几个问题以及预防等方面，共识推出普通感冒临床治疗路径以提供诊治之思路，并列表显示儿童常用的普通感冒治疗药物成分、列表提醒读者目前市售的普通感冒常用复方制剂的组分，以期临床医生能避免不合理的重复用药。

　　普通感冒具有相当的自限性，应以对症治疗为主，重点在鼻黏膜减充血剂、抗组胺药、解热镇痛药、镇咳药和祛痰药的使用，读者可以同时参阅《儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药》、《儿童咳嗽中西医结合治疗专家共识》等相关文献。

　　适用范围

　　本共识适用于各年龄期儿童。

　　原文出处

　　中国实用儿科杂志，2013，28（9）：651-657.

　　一、共识知识要点

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfections，URTIs）的一个最常见类型，也是儿科容易滥用抗菌药物的疾病。在儿童人群（0～14岁）中普通感冒的人均年患病次数可达5～7次，见于任何年龄期儿童尤其是年幼儿。该病影响患儿的健康和学习，可能并发鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎乃至肺炎等；

　　另一方面，小儿肝脏解毒和肾脏排泄等功能发育尚不完善，普通感冒用药不当较易引起不良反应，甚至对健康造成的危害甚于疾病本身。2010年中国哮喘联盟和中国循证医学中心共同组织进行的关于“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明：临床医生对该病的认知程度存在不足，对本病存在有治疗上的盲目性、重复用药尤其不恰当联合用药、存在有过多使用抗菌药物和抗病毒药物等现象。本着改善儿科医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当所致的危害，提高临床的诊治水平，国内部分儿科临床医学专家参考国内外有关指南和研究资料，共同制定了《中国儿童普通感冒诊治专家共识》。

　　本共识对普通感冒的病因及危险因素、临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗和治疗中的几个问题以及预防等方面做了较详尽而结合临床实践的剖析。

　　二、共识解读内容

　　1.病因

　　普通感冒是急性上呼吸道感染性疾病，病毒的病原学地位突出，以鼻病毒最常见（30%～50%），其次为冠状病毒（10%～15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%）、腺病毒（<5%）和肠道病毒（<5%）等，而肺炎支原体、衣原体、A群链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等作为普通感冒的原发病原不足10%。

　　普通感冒的诱因则有营养不良、贫血、维生素AD缺乏、过度疲劳、着凉或缺乏锻炼、居住环境拥挤、大气污染等。注意：免疫缺陷或免疫功能低下的普通感冒患儿症状多较严重。普通感冒常发生在季节交替之际尤其冬春季。

　　2.临床表现

　　普通感冒通常起病较急，以鼻咽部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流涕、咽部充血等症状，始于感染后的10～12小时，2～3天达到高峰，持续时间约7～10天，部分患儿症状可持续到3周甚至更长。

　　年长儿可能主诉咽痒、咽痛和咽部烧灼感，耳咽管阻塞者可出现听力减退，也可有流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽和少量咳痰等症状。普通感冒的全身症状轻、发热不明显或仅有低热。

　　3.诊断与鉴别诊断

　　普通感冒主要依据临床症状而诊断，实验室检性惊厥，给早期确诊带来困难。特应性体质的儿童易患普通感冒，而变应性鼻炎的症状又常易与普通感冒相混淆。普通感冒的并发症多见于婴幼儿，波及邻近器官或向下蔓延、或可继发细菌感染，引起中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等。而患A群链球菌性（扁桃体）咽炎者，2～4周后可能并发急性肾炎、风湿热等。

　　查无特异性。病毒感染者外周血白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，部分病人可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高。病毒学检查多用于流行病学研究，临床一般并不开展普通感冒的病毒学检查。

　　普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点见表1。

　　表1普通感冒与有上呼吸道感染症状的部分疾病鉴别要点

　　疾病

　　病原

　　季节性

　　主要症状

　　体征

　　平均病程

　　实验室检查

　　普通感冒

　　鼻病毒或冠状病毒等

　　季节性不明显

　　鼻咽部卡他症状、咳嗽、发热等

　　一般无异常体征出现

　　7d

　　病毒感染者外周血白细胞数正常或偏低，淋巴细胞比例相对增加

　　疱疹性咽峡炎

　　柯萨奇A组病毒

　　好发于夏秋季

　　高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐

　　咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的黏膜上可见疱疹和小溃疡

　　7d

　　同普通感冒

　　咽结合膜热

　　腺病毒3、7型

　　秋冬季

　　高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状

　　咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性眼结合膜炎，可伴球结合膜出血；颈及耳后淋巴结增大

　　7～14d

　　同普通感冒

　　流行性感冒

　　流感病毒

　　有明显季节性

　　临床症状常因年龄不同而各具特点：年长儿症状与成人相似，起病急骤，有高热、畏寒、头痛、背痛、四肢酸痛、疲乏等，不久即出现咽痛、干咳、流鼻涕、眼结膜充血、流泪等，偶诉腹痛、腹泻、腹胀等

　　颜面潮红、眼球结膜轻度充血、局部淋巴结肿大、肺部可出现粗啰音

　　5～10d

　　外周血白细胞总数大多减少，平均约为4×109/L，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加。并发肺炎者白细胞总数可能大幅度下降，低达1～2×109/L

　　急性细菌性鼻窦炎

　　肺炎链球菌、金葡菌等

　　秋冬和春季

　　鼻塞、流脓鼻涕、嗅觉减退、发热

　　鼻窦部压痛

　　>10d

　　鼻窦引流物培养可见致病菌

　　链球菌性扁桃体咽炎

　　A群β型溶血性链球菌为主

　　冬春季

　　咽喉痛、吞咽困难、发热、身体不适

　　扁桃体肿大，猩红热样皮疹

　　7d

　　咽扁桃体拭子培养可见GAS

　　变应性鼻炎

　　非感染性

　　季节性或全年

　　鼻塞、鼻及咽部发痒、流清水样鼻涕、打喷嚏

　　鼻黏膜苍白、水肿或呈紫色

　　不定

　　鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多

　　4.治疗原则

　　（1）普通感冒具有相当的自限性，症状较轻者无需药物治疗，症状明显影响日常生活者则需服药，以对症治疗为主，并适当卧床休息，多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生，避免继发细菌感染等。

　　（2）药物治疗首选口服途径，避免盲目静脉补液。静脉补液用于以下情况：①因感冒导致患儿原有基础疾病加重，或出现并发症而需要静脉给药；②因患儿严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱者；③因胃肠不适、呕吐而进食甚少者。

　　（3）目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒者无需全身使用抗病毒药物。利巴韦林对患儿及健康医务者有潜在的毒性作用、其确切疗效尚有争议，故不推荐常规使用。

　　（4）抗菌药物：过多使用甚至滥用抗菌药物是普通感冒治疗的误区，重庆医科大学附属儿童医院资料分析发现62%普通感冒患儿接受抗菌药物治疗。普通感冒患儿没有常规使用抗菌药物的指征，抗菌药物并不能缩短其病程，也不能因使用而预防继发的细菌感染。

　　（5）对症治疗：普通感冒者最常用的对症治疗药物是第一代抗组胺药（简称A）和鼻黏膜减充血剂（简称D），两者复合即为通常所谓的AD制剂。抗组胺药通过阻断组胺受体抑制鼻黏膜小血管扩张，降低其通透性，消除或减轻普通感冒患儿的打喷嚏和流涕等症状。鼻黏膜减充血剂则能使肿胀的鼻黏膜血管收缩，以减轻鼻充血，缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。

　　AD制剂能有效减轻或缓解上呼吸道卡他症状。针对普通感冒患儿发热、咽痛和全身酸痛等症状，对于体温≥38.5℃和（或）出现明显不适患儿，可以适当使用解热镇痛药，儿科常用对乙酰氨基酚和布洛芬。两者都是通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢的调定点下调，产生周围血管扩张、出汗散热而发挥解热作用。不推荐使用阿司匹林和尼美舒利制剂。普通感冒患儿常用的镇咳药是右美沙芬，由于鼻分泌物向后滴流也会带来类似“痰液”的感觉，届时可适当使用祛痰药，常用愈创木酚甘油醚。

　　（6）中药：临床实践中，普通感冒的中西医结合疗法已被广泛采用，但中药的泛用、误用及其不良反应的报道近年有所增多，许多治疗普通感冒的药物又同时含有中药和西药。临床医生必须注意中国临床实际和药物活性成分，避免过多和重复用药。

　　5.预防

　　普通感冒的密切接触者有被感染的可能，故要注意相对隔离；勤洗手是减少普通感冒的有效方法；养成健康的生活习惯，均衡膳食、充足的睡眠、室内开窗通风、适度运动和避免被动吸烟；普通感冒易发季节应少去人多拥挤的公众场所，可戴口罩。

　　由于导致普通感冒的病毒及其血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今尚未研发出普通感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效。

　　三、共识中合理用药解析

　　普通感冒治疗中不合理用药现象普遍存在，重复用药、不恰当联合用药和盲目用药等问题突出，例如盲目过多地使用抗菌药物、将含退热成分的复方感冒制剂与退热药联用、无发热患儿使用含退热成分的复方感冒制剂，同时服用两种以上感冒药、中药制剂与西药联用等，凡此种种造成医疗资源浪费、医疗费用增加、药物浪费、药物不良反应出现等，甚至造成不必要的医患纠纷。或许，普通感冒的药物治疗也是中国与发达国家之间差异最大的一种现象。

　　1.对症治疗用药切勿过度

　　（1）鼻黏膜减充血剂的连续使用不宜超过7天。伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻黏膜减充血剂。注意鼻腔局部长期使用减充血剂有可能导致药物性鼻炎和鼻黏膜充血反弹。

　　（2）普通感冒选用抗组胺药多选用第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，这是因为第一代抗组胺药尚具有抗胆碱作用，有助于减少鼻咽分泌物、减轻咳嗽症状，而第二代抗组胺药则无抗胆碱的作用。所以AD制剂通常作为经典复方制剂被推荐用于普通感冒早期的对症用药。

　　（3）解热镇痛药：诊断不明者应慎用解热镇痛药以免掩盖病情而影响诊断，肛温＜39.0℃者可作物理降温观察，肛温≥39.0℃和（或）出现明显不适时，可采用退热药物治疗。应根据儿童年龄、体重计算药量，避免用药过量或过频，注意过量使用解热镇痛药物可能会损伤肝脏和消化道黏膜。宜选择毒性低、不良反应少、儿童易接受的剂型，不推荐儿童使用针剂退热。世界卫生组织（WHO）推荐儿童使用的解热镇痛药是对乙酰氨基酚和布洛芬。应避免同时服用多种解热镇痛药，不可滥用糖皮质激素退热。普通感冒发热不使用阿司匹林（乙酰水杨酸），WHO主张急性呼吸道感染引起发热的儿童不应使用阿司匹林，其可引起胃肠道不良反应，甚至可引起胃溃疡和胃出血，损害肝、肾功能，严重者可致肾乳头坏死、肝性脑病甚致死，还可引起瑞氏综合征。尼美舒利在儿童可引起严重的肝脏毒副作用，不推荐作为退热药物。

　　（4）普通感冒儿童禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂。

　　2.慎重对待抗菌、抗病毒药物

　　普通感冒患儿没有常规使用抗菌药物的指征，抗菌药物并不能缩短其病程，也不能因使用而预防继发的细菌感染。Arroll等比较11项抗菌药物与安慰剂随机对照研究，荟萃分析结论不支持使用抗菌药物（两组间疗效比较P>0.05）。普通感冒者无需全身使用抗病毒药物，包括利巴韦林。

　　3.合理使用中药

　　要注意以下几点：①对中药方剂的组分应充分了解；②选择最适宜的中药方剂或中西医混合药物，避免错误用药；③需重视理化性质的配伍，避免形成难溶性物质、有毒化合物或酸碱中和等而造成的疗效下降；④注意药理作用的配伍，避免引起生物效应的拮抗作用。中医治疗的原则是辨证施治，感冒有风热型、风寒型、内伤型等，详细中药方剂可参考《儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识》。

　　四、常见临床问题解析

　　1.普通感冒不等同上呼吸道感染（URTIs）

　　普通感冒即急性鼻咽炎，是URTIs的一个最常见类型，但两者不能等同。上呼吸道包括鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织，所以URTIs包括普通感冒、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎和会厌炎等。临床上对具体患儿，必须作病变部位的定位诊断而不宜笼统诊断为URTIs，否则极易在客观上为过多使用抗菌药物创造条件。普通感冒患儿没有常规使用抗菌药物的指征，对症治疗居重要地位，仅对并发细菌感染者可选用抗菌药物。

　　2.警惕传染病的前驱期

　　诊断普通感冒要排除其他疾病，尤其要注意小儿多种传染病的前驱期症状与普通感冒症状相似，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎、乙型脑炎、手足口病等。届时应结合传染病的流行病史、接触史、症状和体征以及实验室资料等综合分析，并密切观察病情演变加以鉴别。

　　3.注意普通感冒的自然病程与其并发症

　　普通感冒以鼻咽部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状，持续时间约7～10天，10%~20%患儿卡他症状可持续到3周甚至更长，届时患儿多无发热，这是疾病的自然病程而非感冒“迁延不愈”，毋需额外过分干预。

　　普通感冒可继发细菌感染，引起中耳炎、鼻-鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管肺炎等并发症，届时必然有各部位感染的证据。过敏性鼻炎患儿有鼻塞、鼻及咽部发痒、流清水样鼻涕、打喷嚏等症状，极易与普通感冒混淆、误认为“反复感冒”，但始终无发热等感染征象却多有过敏症的其他表现，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

　　普通感冒是儿童URTIs中最常见的一种疾病，不仅在各级医院门急诊、更多在基层医疗机构的就诊患儿中占了很高比例，倡导此专家共识对于加强儿科医师对普通感冒的认识，避免因治疗不当所致的危害及提高临床的诊治水平有很大帮助。