对PCOS胰岛素抵抗的临床认知演变！

2017-05-11 来源：爱丁医生标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：目前已知，多囊卵巢综合征是一组代谢综合征，有四个主要特征：1）雄激素过多，2）排卵障碍和月经失调，3）雄激素过多症的临床特征，和4）卵巢多囊性改变（PCO）。

　　对PCOS胰岛素抵抗的临床认知演变！

　　目前已知，多囊卵巢综合征是一组代谢综合征，有四个主要特征：1）雄激素过多，2）排卵障碍和月经失调，3）雄激素过多症的临床特征，和4）卵巢多囊性改变（PCO）。但PCOS临床表现异质性明显：在诊断为PCOS的患者中，约75%有月经明显失调，但约20%月经正常；约60%～80%循环雄激素水平有升高；约60%有多毛，15～25%有痤疮；经阴道超声检查显示约75%患者的卵巢可以发现有多囊性改变，但在10%～30%的患者中，其卵巢未表现出多囊性改变。

　　这么复杂的疾病，经历了怎样一个曲折的认知过程呢？未来的研究方向在哪里？

　　对PCOS认知的演变

　　引自陈子江教授PPT

　　PCOS与胰岛素抵抗

　　自Burghen于1980年首次报道PCOS患者存在高胰岛素血症以来，之后越来越多的临床证据表明PCOS患者普遍胰岛素抵抗IR（约50%～70%），提示IR可能是病情的始动因素和中心环节。IR与PCOS的不良妊娠结局和代谢综合征有密切的关系，亦为PCOS患者子宫内膜癌的发病风险增高的重要影响因子。目前医疗圈对PCOS-IR做了大量的研究，提示PCOS-IR的改善可以改善其内分泌及生殖机能。

　　1.胰岛素抵抗是PCOS的重要发病机制之一

　　2.胰岛素增强雄激素合成的机制

　　垂体：直接刺激垂体分泌LH，使卵泡膜细胞增生，P450c17a酶活性增加，雄激素合成增多

　　卵巢：

　　？增加卵泡膜细胞LH受体基因的表达，提高卵巢对促性腺激素的敏感性，加强LH刺激的雄激素的合成。

　　？促进PCOS患者卵巢间质细胞合成IGF-1，使雄激素合成增加。

　　肝脏：

　　？减少SHBG，血游离睾酮水平增高，使雄激素利用度增加

　　？抑制肝脏产生胰岛素样生长因子结合球蛋白IGFBP-1

　　IGF-1

　　？与其受体同源60%的IGF-1受体结合，使IGF-1受体大量激活，加强？关键酶激活，促进雄激素的合成。

　　3.高雄激素血症与高胰岛素血症互为因果，同等重要。

　　高雄激素血症和高胰岛素血症相互作用参与了PCOS的病理过程，二者相互作用形成恶性循环。理想的PCOS治疗应该是在纠正了HA的同时改善IR。忽视了胰岛素抵抗相当于忽视了一个PCOS的重要病因，会使后续的治疗大打折扣。

　　4.如何判断胰岛素抵抗

　　4.1糖尿病病人如何检测胰岛素抵抗

　　1)通过正常血糖高胰岛素钳夹试验（金标准）判断

　　钳夹技术的优点是能量化胰岛素在糖代谢方面的生理作用的强弱，成为迄今评价胰岛素抵抗的“金标准”。但因采血频繁，指标复杂，费用昂贵，目前只适用于小样本的科研。

　　2)通过HOMA稳态模型判断（最常用）

　　Mattews等建立的HOMA-IR公式，其指数与钳夹技术中的GIR具有良好的相关关系，是最常用的评估IR的简易指数。HomaIR=(FPG×FINS)/22.5，当>2.69可判断为胰岛素抵抗。

　　3)通过临床评分判断

　　a)2型糖尿病，高血压或心梗家族史2分

　　b)WHR(腰臀比)>0.851分

　　c)血压>140/90mmHg1分

　　d)甘油三酯>1.7mmol/L1分

　　e)血尿酸>386.8mmol/L1分

　　f)脂肪肝（yGT>25IU/L或B超密度异常）1分

　　总分<3分，不怀疑胰岛素抵抗；总分≥3分者，可做OGTT进一步诊断。若证实是IGT或糖尿病，即可判断是IR；如血糖正常，测定空腹胰岛素水平，超过15μU/ml，则认为存在胰岛素抵抗。

　　4.2PCOS病人如何检测胰岛素抵抗

　　1）PCOSIR的临床征象

　　PCOS存在严重的胰岛素抵抗拮抗者，常存在明显的黑棘皮症表现。

　　2）PCOSIR实验室测定法

　　大多数年轻的PCOSIR患者β细胞功能尚处于代偿期，糖耐量受损及糖尿病的发生率小于5%，因此实验室测定是诊断PCOSIR的重要指标。临床上PCOS患者IR的评估可选取FINS、HOMA-IR进行。FINS仅适合于IR代偿期的患者，HOMA-IR也适用于失代偿期IR的评估。

　　未来的展望

　　近年来，国内医学界对PCOS的关注和投入是巨大的，对PCOS的发病机制、遗传学、流行病学调查等均达到世界领先水平，国内外优秀论文成果颇丰。但仍存在很多基础和临床问题亟需解决。

　　关于PCOS疾病本质的探索，徐从剑教授认为应当从排卵的生理功能角度去认识、研究、诊断、分类和处理PCOS。

　　目前国内PCOS的研究主要基于不孕门诊的育龄期女性，对青春期患者关注不足，这也是未来的研究方向之一。临床上大部分PCOS患者常追述其症状起源于青春期早期，提示PCOS可能与启动和调节青春期的那些因素异常表达或反应有关。至今还未能很好地了解PCOS在青春早期的演变过程，涉及HPO轴的异常活动及卵巢的特殊形态学改变。对于青春期PCOS的管理和干预也存在很大的空缺。

　　尽管PCOS的病因仍不明确，难于根治，普遍认为是一个持续的环路病变，但若中断PCOS发病机制中的任一环节，均有可能得到改善。如降低体重，即使很少，甚至只是5%，就可以明显改善月经状况，恢复排卵，同时改善卵巢的形态，且生活方式改变对于PCOS的妊娠结局和降低远期并发症均具有重大意义。对于PCOS患者生活干预的有效方法和指导措施仍值得进一步探索，并形成规范化的指导意见。

　　此外，PCOS患者妊娠期间的风险控制和绝经期的长期随访、健康咨询，心理干预，综合管理等仍需要多学科的共同努力，形成系统规范或临床相关质量控制标准。