专题笔谈│区域性危重患儿转运网络及其作用！

　　专题笔谈│区域性危重患儿转运网络及其作用！

　　区域性危重患儿转运网络是一个以三级医院为中心向周围辐射，集危重病转运、通讯联络和培训为一整体的特殊医疗系统。转运网络的建设对于落实国务院分级诊疗制度、救治儿童危重疾病有重要作用。

　　1区域性危重患儿转运网络建设的重要性

　　2015年，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，基层医院主要救治常见病、多发病、慢性病，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。随着我国儿科事业的发展，现代化的儿科重症监护病房（PICU）在儿童专科医院及三级综合医院陆续建立，明显提高了儿童危重症的救治成功率。我国于20世纪90年代初开展转运工作，首先开展危重新生儿转运，明显降低了新生儿病死率及致残率。90年代末期危重儿童的转运也在少数地区开展起来，随着分级诊疗的推进，危重患儿的转运也需要不断完善和扩展。上级医院主动把流动的重症监护病房（ICU）送到基层医疗机构的危重患儿身边，将其安全转运到救治能力强的上级医院，使危重患儿得到快速、高效的救治，以降低危重患儿病死率及减少并发症发生［1-2］。有效的转运利于及时向患儿家长解释病情，对减少医疗纠纷、缓解医患矛盾有积极作用。网络医院之间的交流与合作，还能不断提高区域内危重患儿的救治水平［3］。因此，区域性危重患儿转运网络的建设及安全高效实施转运非常重要。

　　2区域性危重患儿转运网络的建设

　　转运网络的建设需要当地政府、卫生主管部门、转运中心、各级医院的参与及推进，规范转运制度，通畅转运流程，从组织和人员设备方面保证转运过程的安全。

　　区域性转运网络通常以三级医院、儿童专科医院、区域性医疗中心为依托（称之为转运中心），与区域内的各级医疗单位建立转运联系，借助信息技术、交通工具、便携式抢救物资等组成转运系统。根据《重症儿童院际转运三级转诊专家建议》，三级转诊体系通常为一级医院转往二级及以上医院，二级医院转往三级医院或区域性医学中心救治［4］。

　　（1）转诊医院：区域内的基层医疗单位及其他对危重患儿或专科患儿救治能力相对不足的医院。（２）接收医院：二、三级医院、儿童专科医院或区域性医疗中心。接收科室：对危重患儿或专科患儿有救治能力的科室，如ICU及各个儿科亚专科。（３）通讯联络：包括转运专线电话、电子邮箱、微信平台等，有条件者可建立专门的信息化转运系统，能保障医院间的联络通畅、患儿信息（包括病情、辅助检查及影像检查图像资料等）的交流、追踪患者的诊治经过、病情演变及转归等情况。（４）转运团队：通常由接收医院的ICU或急诊医护人员及救护车司机组成，或成立专门的院前急救转运团队。

　　3对转运人员的要求

　　医护人员：应具有独立处理儿科危重症的能力，掌握基础生命支持、儿科高级生命支持技能，熟练进行气管插管、气道管理、休克救治、稳定患儿呼吸循环情况，熟练操作呼吸机、除颤仪、监护仪等各种急救设备。转运外科疾病及创伤儿童，需掌握相关的急救知识和技能。在有条件的医院，医护人员应到PICU进行轮转培训，提高对各种危重症的救治能力。除急救技能外，医护人员应具有良好的沟通应变能力，善于与患儿家长交流沟通，取得家长的信任及配合，积极应对转运过程中各种突发事件，包括病情变化、交通问题、天气变化等。

　　救护车司机应熟悉转运网络内的各家医院路况，能熟练操作急救担架、急救推床等设备，辅助患儿搬运、上下救护车等环节。

　　4设备物品的准备

　　（１）救护车：救护车应当符合卫生行业标准。（２）仪器设备：供氧设备（氧气瓶）、便携式呼吸机、心电监护仪、脉氧仪、血压计、血气分析仪、微量血糖仪、输液泵、电动负压吸引器、体温表、备用电池、颈托、担架、急救推床等。（３）急救箱：各种型号的喉镜、气管导管、管芯、牙垫、吸痰管、面罩、复苏球囊、口咽或鼻咽通气管及常用急救药物等。（４）常用急救药物：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰、阿托品、利多卡因、胺碘酮；地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥钠；生理盐水、葡萄糖液、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、氯化钾；地塞米松、退热药等。（５）医疗文书：转运同意书、病重/病危告知书、转运病历及转运记录单、转运医嘱单、转运护理单等。

　　5转运方式

　　（1）下接式转运（即主动转运）：上级接收医院提供危重患儿转运救治医疗服务，从基层医疗机构、下级医院或同级别的有转诊需求的医院接回患儿，使患儿在转运过程得到ICU水平的监护治疗。（2）上送式转运（即被动转运）：由基层医疗单位向上级医院转送患儿。可根据当地医疗条件、医护人员的医疗技术水平、患儿病情危重程度、路程的远近决定是否采取上送式转运。转运前，应与接收医院联系，告知患儿病情，联系好住院科室及床位，接收医院应协助评价转诊医院能否胜任本次转运，对于病情进展迅速、需要高级气道和循环管理的危重病人不宜采用上送式转运方式。

　　目前，救护车是我国最常用的转运交通工具，随着我国经济与医疗技术水平的发展，有条件的地区可开展航空转运，航空转运快速、安全，能实施更远距离的医疗转运。因地理位置关系，特定情况可实施水上转运。

　　6转运的实施

　　6.1转运前联络及准备

　　6.1.1转诊医院（1）危重患儿情况稳定后，如果本医院对患儿进一步救治能力有限，应考虑将患儿转送到上级医院、专科医院或区域性医疗中心。如确定有转诊必要，应立即联系接收医院，报告患儿病情、诊断及目前生命体征。（2）根据接收医院的建议，稳定患儿病情。（3）告知家属患儿的病情、转诊必要性及潜在风险，所需时间及大致费用，征得其同意并签署转运同意书。（4）准备好患儿相关资料，包括病情小结、诊治措施、用药清单、实验室检查和影像检查资料等，可跟踪后续检查结果的联系电话。

　　6.1.2接收医院（1）接收医院接到其他医院转运要求时，首先应了解以下信息：患儿姓名，性别，年龄、病情小结、目前的生命体征、相关的实验室和影像学检查结果；转诊单位名称，转诊医生姓名和联系方式等。尤其要核实、准确记录转诊单位名称、地址和联系电话。（2）根据病情决定是否转运，只有在病情足够稳定能够安全转诊时才进行转运，同时联系好接收患儿的最佳科室，收入重症监护病房或专科病房。（3）转运前指导：接收医院医生指导转诊医院采取措施稳定患儿生命体征，避免在转运途中出现病情恶化。（4）转运设备物资准备：包括心电监护仪、脉氧仪、供氧设备，气道管理物品，急救药物等，注意应准备比预计转运时间多出30min的患儿所需的足够器材和药品。

　　6.2到达转诊医院的工作

　　6.2.1评估与稳定患儿可采用转运儿童早期预警评分系统（TPEWS）评估病情［5-7］，见表1，一旦患儿评分4分以上或单项指标达3分，应高度重视，给予干预措施，再重新评估。

　　6.2.2采用首字母缩略词“STABLE”模式稳定病情糖及安全护理（sugarandsafecare）：维持血糖正常及安全护理。体温（temperature）：防治高热，注意保暖。气道（airway）：确保呼吸道通畅，稳定呼吸。对转运患儿可适当放宽气管插管指征，对已行气管插管患儿检查导管型号、确保插入深度适当、球囊通气良好，连接转运呼吸机，患儿氧合通气良好。强调清理好呼吸道、胶布固定好气管导管，避免转运途中气管导管移位及脱管。血压（bloodpressure）：稳定循环，确保至少一条静脉或骨髓通路通畅。基本实验室检查（labwork）：稳定内环境，尤其注意保持血钾的稳定。情感支持（eemotionalsupport）：向法定监护人沟通［8-9］。

　　其他：评估患儿意识状态及瞳孔情况，避免颅内高压及脑疝。镇静剂的使用：转运患儿如无禁忌，可适当放宽镇静剂使用指征，以降低患儿代谢水平，减少氧耗，缓解疼痛、避免气管导管移位及脱管，防止静脉输液针滑脱，液体外渗。病情不稳定者应就地抢救，暂缓转运。与患儿家长谈话，告知患儿病情及转运途中可能会发生的各种意外情况，征得家长同意，签署病重/病危通知书及转运同意书。与转诊医院交接，携带好病历、辅助检查及影像资料。强调记录好患儿用药情况，以便后续治疗参考。记录联络电话。

　　6.3途中监护稳定监护患儿心率、呼吸、脉氧、血压。（1）呼吸管理：维持好患儿体位，保持气道通畅，气管插管者注意维持好导管位置，如病情突然加重，应按DOPE（即displacemen导管移位、obstruction导管堵塞、pneumothorax气胸、equipment设备故障）方法，尽快寻找原因，及时给予处理。（2）循环管理：心电监护，观察肤色、肤温、脉搏及毛细血管充盈时间，保持输液通畅。（3）其他：稳定体温，保持车厢温度适宜，记录转运途中病情变化及干预措施，与接收医院PICU或相应科室保持联系，做好接收的人力物力准备。此外，遇到交通严重堵塞或交通事故时，可请求交通警察帮助。

　　6.4到达接收医院的工作（1）到达接收医院后，根据病情可通过急诊绿色通道直接送入PICU，或送到急诊科抢救室，优先办理入院手续后，护送入院。（2）与值班医护人员进行交接，包括转诊医院的病历资料，转运途中的病情及处理等。（3）转运设备的维护及物资的补充：转运结束后，整理维护救护车及急救箱，补充所用物品和药物，以备下一次转运之需。

　　6.5转运后的工作建立转运档案，患儿出院后向转诊医院反馈患儿救治经过及转归情况。有条件者，建立转运信息化系统，管理转运患者。

　　6.6儿外科危重症及儿童创伤的转运目前，我国基层医院对儿外科疾病及儿童创伤的救治能力不足，迫切需要将这类患儿转运到有救治能力的上级医院。要求转运团队掌握外科疾病及创伤的急救知识。必要时，请相关外科医师参与转运。对需要立即外科手术干预的重症儿童，应创造条件积极转运。对于创伤病人，初始评估与紧急复苏同时进行，优先处理危及生命的创伤［10］：开放并维持气道，强调保护颈椎；稳定通气和氧合，有气胸及血气胸时及时穿刺引流；稳定循环，控制外出血，容量复苏（晶体液及血液制品）；防止颅高压及脑疝，Glasgow评分＜8分者应实施气管插管［11］。搬运时强调整体搬运，保护颈椎。转运前及转运途中联系相关科室，必要时联系手术室，详细告知患儿病情，请各相关科室做好接收患儿或紧急会诊准备，根据病情，将患儿送到急诊科抢救室，进一步稳定病情及专科会诊，或绿色通道收入PICU或绿色通道送手术室紧急手术治疗。

　　7转运质量控制及提高

　　为保证转运患儿医疗安全，需加强转运的质量控制［12］，从转运流程是否通畅、物资准备是否充足、信息沟通是否无误、病情评估及稳定是否规范、转运途中意外情况处理、医疗文件书写、患儿家属及转诊医院的意见等方面进行评价。不断改进，提高转运质量。

　　转运网络中心应定期整理转运资料，开展科研工作，针对如何干预稳定病人、就地稳定与转运时机的选择、患儿生理指标和实验室指标的转运安全范围、转运途中的监护指标等进行研究［13-14］，举办以急救及危重患儿转运为主题的学术交流活动，加强各医院之间的交流，改进转运质量。同时制定培训计划，对区域内的医务人员进行培训，提高基层医院医务人员对首诊危重患儿初步评估及急救稳定的能力，不断改进完善转运各环节，确保危重患儿及时安全有效转运到上级医院，获得更佳的治疗，最终提高本区域危重患儿的救治水平，降低危重患儿病死率及致残率。