述评│迈进儿童血友病关怀新时代！

　　述评│迈进儿童血友病关怀新时代！

　　血友病是由于凝血因子Ⅷ或Ⅸ（FⅧ或FⅨ）缺乏所致的遗传性古老疾病。早在公元2世纪犹太人著作中就曾被描述过；之后由于维多利亚女王及多位欧洲王室继承人罹患该病，血友病的诊疗得到了欧洲王室乃至全世界的重视。当今，依靠现代的科技进步，血友病获得了在诊断和治疗方面的迅速进展。进展最为突出的是替代治疗应用的凝血因子产品的研发：经过了数十年发展，历经了不断浓缩纯化、病毒灭活、减少免疫原性、增加半衰期乃至改进给药方式等，推陈出新多代凝血因子并应用临床。随着治疗产品和方式的不断优化，血友病已从一个威胁生命的疾病转变为一种终身罹患的疾病；而随着科技发展带来的治疗策略的革新，尤其是基因治疗的开展，临床看到了治愈血友病的希望。

　　当前血友病的治疗还是延续着传统的凝血因子替代治疗，虽然基因重组凝血因子使得输血病毒传播得到了有效控制，但昂贵的凝血因子替代治疗如何在医疗、经济不发达地区开展，即在区域发展不平衡的情况下如何使人人享有安全有效的治疗，以及如何合理有效地开展预防治疗是备受关注的问题。同时，随着替代治疗的广泛应用，抑制物问题凸显，严重阻碍了患者的有效治疗，因此，如何更好地防范和处理抑制物是另一关注焦点［1-2］。科技发展又为临床带来了非静脉途径、非因子替代的新的治疗药物，有望治愈疾病的基因治疗更有效地为血友病患者综合关怀提供了新思路。

　　1如何最优化地开展预防治疗

　　儿童血友病治疗的主要目标就是防范关节病变的发生，而预防治疗是标准的治疗手段。标准的预防治疗开始于20世纪60年代的瑞典，其理念是通过规律的凝血因子输注，维持凝血因子谷浓度＞1%，达到减少关节出血、预防关节病变的目的，该方法在明显降低出血次数的同时，也达到了保证患者维持正常生活质量的效果。但昂贵的治疗费用和频繁的输注阻碍了其开展。

　　大量临床数据已证明关节出血每年3次及以上将会对儿童关节造成损伤［3-4］。最新的专家指导意见将年关节出血次数（AJBR）或年出血次数（ABR）设在少于3次的目标，体现了中国儿童血友病治疗的理念正在与国际接轨。事实上，为了达到这一治疗目标，同时兼顾医疗和药品资源不足的限制，儿童血友病专家们已做了很多尝试，并积累了很多经验［4］。如早在十年前，我国首都医科大学附属北京儿童医院血友病综合治疗团队率先开展发展中国家小剂量预防治疗系列的探索［5-6］，近期印度小组病例的小剂量随机对照研究，二者均提示与按需治疗相比，小剂量预防治疗减少了80%的出血事件并明显减少了治疗费用，平均ABR降至5～10次［7］。20世纪70年代欧洲也有应用12U/kg，每周3次开展中剂量预防治疗的成功经验［3］。而更加经济有效的个体化治疗方式也在探索中，如加拿大的升阶梯治疗方案旨在减少因子用量和减少输注次数，即首先应用每周1次方法，再根据出血次数进行治疗调整，逐步根据需要调整到标准治疗方案，结果显示：5～10年后仍有19%的患儿接受每周1次治疗，64%接受每周2次，仅19%升级至大剂量治疗；70%无关节病变；而凝血因子费用节约了60%～80%［8-9］。首都医科大学附属北京儿童医院对4例重型血友病A患儿进行了基于出血表型、家庭经济承受能力、自我注射等因素的升阶段个体化预防治疗探索，并配合理疗、关节矫形、滑膜切除等辅助治疗方法，结果表明，在不多消耗凝血因子的情况下，出血频率、活动参与水平、关节功能均不断得到改善［10］。由此提示，基于AJBR（或ABR）目标并结合完整评价体系的个体化预防治疗是发展中国家重型血友病患儿一种经济可行的方法［10］。

　　2如何开展抑制物的防控

　　重组凝血因子浓缩产品的问世使20世纪困扰血友病的通过血制品传播输血致病毒感染得到了有效控制，但随之而来的是替代治疗广泛开展后抑制物防控难题。如何开展血友病患者抑制物防控已经成为21世纪血友病世界范围内的重点课题。

　　抑制物尤高发于30%的重型血友病A［11］。抗体的出现降低了凝血因子对出血的控制、增加了并发症和残疾的发生，也增加了凝血因子的消耗［12］。发生抑制物机制复杂，是从遗传到环境的复杂因素造成的，伴有高风险基因型（如删除、无义突变）的未经治疗血友病患者（previouslyuntreatedpatient，PUP）是发生抑制物的危险人群。在非基因决定因素中，关键危险因素是治疗因子种类或替代治疗应用的方式（强烈治疗、预防治疗或按需治疗）。所有探索的尝试都围绕减少凝血因子免疫原性、尽量减少治疗用量、频次，或避免、延迟对FⅧ替代治疗的需要。如研究早期替代治疗中PUP应用的因子类型、方式（即如何改变治疗策略来减少抑制物的发生率）；如应用长效FⅧ产物减少免疫原刺激等研究。

　　重组凝血因子是否更容易产生抑制物一直是个争论不休的话题。2003年一篇系统回顾中提到PUP应用重组或人源凝血因子抑制物发生率为27.0%对10.8%［13］；之后，Iorio等［14］针对2094例病例的系统回顾也提示了重组或人源凝血因子抑制物发生率分别为27.4%和14.2%。而Franchini等［15］的前瞻性PUP研究提示，两者发生率分别为27%和21%，但同时也有大量研究如CANAL研究（316例PUP），RODIN研究（574例PUP），EUHASS研究（417例PUP）显示，抑制物的发生在血源性因子和重组因子之间差异无统计学意义［16-18］。此外，重组因子之间在抑制物发生方面显示出一定的异质性：RODIN研究、FranceCoagnetwork研究、UK队列研究发现，Ⅱ代重组产品有更高的抑制物产生风险［17，19-20］，但EUHASS研究没有发现这种异质性［18］。而之后的前瞻性随机研究——SIPPET（studyoninhibitorinplasma-productexposedtoddles），在303例PUP中再次发现了重组FⅧ较人血源FⅧ抑制物发生风险高1.87倍，两者的抑制物累积发生率则分别为44.5%和26.7%［21］。可能机制为：（1）血液产品除FⅧ外，还包含血浆内蛋白质可以帮助调整机体对外源性FⅧ的免疫反应；（2）在血源性产品内vonWillbrand因子（vWF）可通过表位掩蔽（epitopemasking）和避免被免疫提呈细胞吞噬FⅧ而减少了免疫原性［12］。鉴于该研究与其他研究结果的差异以及研究本身的局限性，有关血源性和重组因子抑制物的学术争论还将继续。世界血友病联盟（WFH）建议，对新诊断的还未开始治疗PUP制定治疗策略时，应将SIPPET研究结果考虑在内，可使用血源性或重组凝血因子开始治疗；对有抑制物高风险因素的患儿，50暴露日内或可考虑使用血源性FⅧ，对在50暴露日以上没有出现抑制物者建议应用重组FⅧ，SIPPET研究结果不适用于不含vWF的血源性因子，新一代重组FⅧ因子和长效FⅧ因子抑制物风险评估，但无论哪类因子对PUP来说都有抑制物发生风险，需要临床医生采取更好的手段加以防控［22-23］。

　　早期强烈替代治疗［指高剂量和（或）延长治疗时间］增加抑制物发生风险（3.3倍），尤其是应用每日高剂量凝血因子的手术（＞50U/kg）增加抑制物的发生风险（2.5倍）［24］。RODIN研究发现，超过5d增加两倍发生风险［17］，当剂量为≥35U/（kg·d）则是2.4倍发生风险，手术时应用凝血因子增加4倍发生风险［17，25］。产生机制是：抗原负荷（antigenicload）或免疫危险信号（immunologicaldangersignals）［26］，即创伤部位的物质释放激活了免疫提呈细胞，继而T细胞驱动的抗体产生B淋巴细胞形成。对于尽量延迟首次暴露时间是否可降低或推迟抑制物产生的问题，Shetty等［27］曾发起了一项针对11例PUP开展旁路途径出血控制的试验，但仅有3例患者坚持时间超过2年，8例患者需要FⅧ治疗，其中5例出现了抑制物，从而研究结果否定了该假设。据此，WFH提出的治疗策略建议是，在早期暴露时需要避免接触免疫危险信号，如延迟非急诊外科手术［28］。

　　目前认为，预防治疗易使PUP产生对外源抗原的早期耐受［29-32］。Santagostino等［31］研究提示，预防治疗风险OR值为0.2，CANAL研究显示，规律预防治疗减少了60%抑制物发生风险［16］。RODIN发现预防治疗仅在20个暴露日后才起到上述作用［17］。据此，德国开展了一项探索性研究，19例PUP应用低剂量25U/kg每周1次，希望来诱导免疫耐受［32］；但后期的研究又由于高发的抑制物而被迫停止［33］。而Coppola系统回顾显示，266例的27项研究中，非预防治疗与预防治疗抑制物发生率分别为32.5%和14.2%［34］。因此得出结论，在没有免疫原刺激情况下，持续早期的预防有潜在防范抑制物产生作用。

　　3新技术产品带来的关怀策略变革

　　目前替代治疗在血友病治疗中的地位不可撼动，但由于抑制物产生仍然是不能解决的问题，许多新研发的凝血因子产品都在尝试通过尽量减少产品免疫原性来降低抑制物的发生。如应用仓鼠细胞系但无哺乳动物或动物蛋白质暴露的重组凝血因子产品：Turoctocagalfa（NovoNordisk，Bagsvaerd，丹麦）和BAY818973（BayerHealthcare，惠帕尼，美国），应用人类细胞系培育的产品Simioctocogalfa（Octapharma，拉亨，瑞士）［35］；增加半衰期来减少免疫原刺激：与FⅧ+vWF高度亲和（如单链rFⅧCSL627Behring）；重组FⅧ融合的其他组分：rhFⅧSobi/BiogenIdec（瑞典斯德哥尔摩，美国马萨诸塞州的剑桥）；PEG（N8GP，诺和诺德NovoNordisk）；BAT94-9027；Bax-855（百深，伊利诺伊，美国）［36］。Fc融合的蛋白质可能有潜在免疫抑制性［37］。

　　既然应用凝血因子替代治疗还面临诸如抑制物、频繁静脉穿刺和高昂费用等诸多问题，人们开始不断寻找非凝血因子替代治疗的新的治疗产品。主要治疗目标是针对抑凝途径或增强凝血因子作用［38-39］。Emicizumab（ChugaipharmaceuticalsCo.，东京，日本）是一个双特异性人源化单克隆抗体，作用于FⅨa和FⅩ最佳空间距离，模拟了FⅧ辅因子的功能［40-41］。每周1次皮下注射在伴或不伴抑制物的患者都提高了凝血酶能力、缩短了凝血时间、减少了出血事件［42］。人类单克隆抗TFPI抗体Concizumab（NovoNordisk）是另一个有前景的非凝血因子皮下注射药物［43-45］；另外两个抗TFPI产品是BAY1093884（BayerHealthcareAG，勒弗库森，德国）和PF-0674186（Pfizer，沙土镇，英国），都已经进入了Ⅰ期临床试验。小干扰RNA（smallinterferingRNA）ALN-AT3（AlnylamPharmaceutical，Cambridge，马萨诸塞州，美国）则通过阻断肝细胞内抗凝血酶合成，抗凝血酶水平下降80%，皮下每月注射1次，对抑制物阳性患者也有效果［45］。另外，由于血友病患者难以达到“零”出血以及关节病变存在个体差异的现实情况，有些血友病研究人员正在尝试在出血后对关节炎症因子进行抑制来寻找新的关节病变防控方法［46］。

　　基因治疗是一项突破性的治疗方式。在2011年StJude儿童研究医院与伦敦大学学院（UCL/SJCRH）应用互补（self-complementary，sc）AAV8载体进行研究的报道问世，给血友病的基因治疗带来转机，这项研究首次报道了持续FⅨ表达的令人振奋的成果：应用单链scAAV8FⅨ编码优选载体静脉输入方法对10例重型血友病B患者进行基因治疗，其中6例患者接受了高剂量（2×1012基因粒子/kg体重）注射，在注射1年后仍保持FⅨ活性在2.9%～7.2%［（5.1±1.7）%］；首例患者已经经过了4年的观察期，仍然稳定表达2%的FⅨ活性，所有患者均减少了外源性凝血因子输注，平均年出血率减少了94%［47］。由于在发展中国家如何获得治疗仍是首要问题，WFH认为：基因治疗可能是更好的、可能成为首选的治疗方法，并可能成为未来超越其他治疗策略的主要治疗进展和策略［4］。

　　综上所述，作为一种古老的先天性凝血因子缺乏性疾病，受益于科学技术的迅猛进步，血友病关怀事业得到了飞速的发展。但对发展中国家，如何能为患者提供高质量关怀仍存在问题，尤其突出的，一是在大量应用凝血因子替代治疗的今天，虽然输血致病毒感染威胁已得到控制，但如何使抑制物风险最小化尚不知晓；二是虽然预防治疗可以有效控制出血保证病患的生活质量，但由于其昂贵费用以及频繁注射，治疗开展并非易事，在对药物代谢深入了解的今天，如何更合理地开展个体化预防治疗是一个突出问题。解决的方法是政府机构的注册登记、长效凝血因子、基因治疗、个体化治疗、抑制物风险评估、改进免疫耐受治疗等方案；而令人振奋的基因治疗方面取得的成功以及非静脉输注、非凝血因子替代产品的研发为解决目前的难题提供了新的思路。

　　中国儿童血友病关怀事业历经了艰苦探索的十年历程，从没有治疗的最初阶段，经历了开展血友病基础教育（让医疗工作者、患者、家属、社会了解血友病），在推进合理化按需治疗的基础上开展了血友病的预防治疗；从三级小剂量预防治疗逐步过渡到了大/中剂量、个体化的初级预防治疗，并将摸索如何开展早期诊断、早期预防治疗，并通过多学科团队的培养和建立来增强综合关怀和开展临床研究的实力，全方位推进中国儿童血友病关怀事业。