特邀专栏||早产儿的喂养（9）：营养素的补充！

　　特邀专栏||早产儿的喂养（9）：营养素的补充！

　　早产儿，尤其是极低体重的早产儿，对营养素的需求更高。我们这里所说的营养素是所有营养物的统称，包括糖类、脂类、蛋白质、矿物质元素、维生素等等。在前面，我们已经讲过如何分析宝宝的发育问题，如何计算孩子的奶量，什么情况下加入母乳强化剂或早产儿奶粉，什么情况下可以停止添加强化剂等等，但是，仅仅这些就足够了吗？在各类营养素中，哪些还需要进一步的额外添加的？

　　微量元素.铁

　　铁：早产儿，尤其是低体重早产儿需要出生后加强铁的摄入。

　　孕后期或足月时出生的婴儿体内总铁含量相对恒定，大约为75mg/Kg。胎儿在孕后期体内储存铁的速度为1.6~2.0mg/(Kg.d)，主要取决于胎儿的需要量，而不是母亲的供给量，母亲严重铁缺乏可能会造成胎儿的铁缺乏，除此之外，其他的一些情况也会对新生儿的铁状况产生负面影响，如胎盘功能不足使胎儿生长受限；母亲妊娠糖尿病虎胰岛素依赖性糖尿病；母-婴或胎-胎间输血引起胎儿失血等等。围生期的一些情况也可能影响婴儿出生时的铁状况。脐带结扎过早、前置胎盘或胎盘早剥和脐带的异常情况都会减少整个体内的铁含量。总而言之，早产儿和足月儿在出生时的铁含量以公斤体重计算，是相近似的。一个24周体重500g的早产儿，仅有铁37.5mg，然而一个3Kg的新生儿大约含有225mg铁。因此，以宫内生长的速度在宫外生长到40周所需要的铁量来计算，大部分早产儿含有的铁量不足20%，因此早产儿更需要出生后加强铁的补充。

　　对早产儿而言，铁的最大需求是用于红细胞生成。新生儿的血容量随着生长发育成比例的增长，早产儿追赶生长的速度可能很快，因此血容量和血红蛋白的增加需要相对更快的铁转运。每生成1g血红蛋白就需要3.47mg元素铁。因此，婴儿期，要达到与足月儿相近的造血功能和含铁状态，早产儿需要提高体内的铁含量5倍。

　　有研究计算，如果没有铁剂补充和血液丢失，极低出生体重早产儿的铁储备可持续至生后2个月，而足月儿可持续至生后4个月。

　　接下来做一个数学题：一个婴儿出生体重为1Kg，血红蛋白浓度为170g/L，要成长为一个10Kg的1岁小孩，其血红蛋白浓度为110g/L（假设血容量为75ml/Kg，每克血红蛋白含铁为3.47mg，铁组织需要大约7mg/Kg的铁），需要补充280mg的铁。计算下来，大约每天需要0.83mg的铁。任何年龄时期，铁在肠道的吸收都不完全，经过测算，按照40%的吸收率，一个无静脉失血的1Kg的早产儿需要的铁量为2mg/(kg.d)。

　　因此，必须认识到尽管极低出生体重的婴儿体内含铁量接近于75mg/Kg的标准，但是总铁含量仍很低，婴儿的出生体重越轻，追赶的生长速度越快，需要的铁量就越高。如果有静脉失血而无补充，或因食物不耐受和疾病等因素不能从饮食中充分获得时，都会导致这个数据明显增加。

　　出生体重在1000~2000g之间的早产儿，生后接受母乳喂养或低铁含量的配方奶，到3个月时体内储存的铁即耗尽，在肝脏铁储存完全耗尽之前就会发生贫血。单纯剂量反应实验和平衡实验发现2~5mg（Kg.d）的铁量可以维持体内正常的铁状态，即预防铁缺乏或者与宫内铁增长速度相近。

　　对于何时介入铁补充，有实验显示：早期干预在生后15天时即给予2mg/(kg.d)或6mg(kg.d)的铁剂，晚期干预开始于32天。结果显示，早期治疗组铁缺乏的发生率更低，到61天时接受的红细胞输注更少。

　　早产母乳的含铁量约为0.3~1.1mg/L，尽管吸收率可高达50~70%，但是铁总含量少，即使达到100%吸收也不能满足生长和红细胞生成所需的铁。超过80%的单纯喂养未经强化的母乳的早产儿在6个月时都会发生铁缺乏。每天每公斤补充2~4mg的铁可以减少铁缺乏和缺铁性贫血的发生。

　　★关键信息：大部分研究公认：2mg/(kg.d)的口服铁剂量能满足生长发育中的早产儿的红细胞生成。

　　结论：总的来说，早产儿出生2周后即需要补充铁，剂量约为2mg/(kg.d)，直到矫正月龄1岁。口服途径更加安全，铁补充的来源可以从药物、配方奶、母乳强化剂中获得。

　　如果不知道如何计算食物摄入中的铁含量，可以根据下表估算：

　　比如一个32周出生，体重为1800g的男宝宝，每天额外的铁补充约为3.6mg，如果是纯早产母乳喂养，则每天需要喝4000ml才能满足对铁的需求；如果是采用强化母乳，则平均每天需要400ml的摄入才满足铁需求；而使用早产儿配方奶也需要每天200ml的摄入可以满足。这其中还不包括在出生后有其他疾病治疗，多次抽血检查（如遗传代谢检查等），喂养护理不当，孩子特殊体质的吸收问题等等。

　　所以，纯母乳喂养的早产宝宝、奶液摄入不理想的、发生疾病、或追赶生长过快的早产儿，依然建议按照2mg（kg.d）来补充元素铁。

　　钙、磷

　　对于骨基质结构和软组织功能来说，钙、磷、镁是必不可少的，这些矿物质的生理功能和代谢相互影响，同时还受其他营养素和激素的调节，包括维生素D代谢物。

　　在孕期后3个月，钙磷镁随胎儿体重的增加呈线性增加，足月儿大约有80%的矿物质沉淀是在这一阶段完成的。（这也说明了孕周越低、体重越轻的早产儿缺乏程度越高）

　　为了支持生长，在早产儿喂养指南中建议，钙推荐摄入量约为70~120mg(kg.d)，磷35~75mg(kg.d)。

　　根据上面每100ml奶液的营养素含量图可以计算出：一个32周出生，体重为1800g的男宝宝，每天的钙磷需求分别约为：171mg和99mg，如果是纯早产母乳喂养，则每天需要摄入680ml奶液可以满足钙磷需求；如果是母乳+母乳强化剂，则每天大概需要140ml的摄入；如果是早产儿配方奶，则每天大概需要150ml的摄入。

　　因此对于孕周越小，体重越小的早产儿，如果是纯母乳喂养，则有必要在医生指导下额外加入一些钙剂补充生长，如果已经采用了强化母乳或者是早产儿配方奶，则基本不需要再额外补充钙。

　　维生素A、D

　　维生素A包括一组化合物，既有天然的也有合成的类维生素A。它们的生物活性各不相同。维生素A对视力、生长、修复、繁殖、细胞分化和免疫功能都非常重要。

　　摄入的维生素A中有80%可以被吸收，有约20%~50%从粪便和尿液中排泄掉，其余的维生素A在体内储存和被缓慢地代谢。尽管成人体内维生素A的储存量可以维持在1一年以上，但新生儿体内几乎没有储存，许多成长中的儿童其维生素A的储存最多也只有几周。因此早产儿特别容易发生维生素A缺乏的原因，部分由于他们体内维生素A的储存量少，只有足月儿的1/2。其他增加新生儿发生维生素A缺乏的其他危险情况还可能有：呼吸窘迫综合征。支气管肺发育不良、锌和蛋白质的缺乏等等。

　　早产儿的维生素A的摄入推荐为700~1500IU（Kg.d），最好是1500IU（kg.d）。从上文中的营养素含量表中可以看到除母乳强化剂外，院外早产儿奶粉（PDF）、普通配方奶，尤其是纯母乳等喂养，在奶液量不达标的情况下，未必可以达到推荐标准，尤其是额外患有BPD的早产儿。故早产儿在出院后可额外补充维生素。

　　更多维生素A的小知识可以阅读：《早产儿每日补充维生素A有好处吗？会中毒吗？》

　　维生素D的主要作用是刺激钙和磷从小肠的吸收，同时维生素D也促进钙和磷在肾脏的重吸收。早产儿维生素D的营养状况取决于母亲在怀孕期间维生素D的营养状况，但是目前还不清楚胎儿储存的维生素D及其代谢物在其出生后利用的情况。

　　维生素D的其他来源，包括皮肤经过光照作用所形成的维生素D，其受到季节变化的影响很大。对于纯母乳喂养的婴儿来说，仍有发生维生素D缺乏的危险，尤其是处于快速追赶期的低出生体重早产儿。

　　对于每天接受日光很少的婴儿，推荐维生素D的摄入量是每天400IU。而对于早产儿维生素D的推荐量范围很大，从美国到欧洲，推荐量约为400~1000IU之多。目前中国早产儿宝宝的维生素推荐量约为每天800~1000IU（出生后即可开始补充），3月龄后改为每天400IU，直至2岁。（这里的三个月一般是指连续服用3个月，对于一些特殊情况，可根据宝宝的实际发育调整。）

　　更多维生素D的小知识可以阅读：《早产儿需要加量补维生素D吗？补多少？》

　　由于篇幅问题，本文仅讨论了铁、钙、磷、维生素A、维生素D等情况，对于大部分营养素的摄入，保证每天合理的奶液摄入是比较关键的，尤其是对于极低出生体重儿来说，早期的营养强化对于远期的健康是尤为重要的。