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小儿重症肺炎的临床结局预测模型

2017-03-21 来源:医信妇儿频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:EPIC研究是一项前瞻性的基于人群生存研究,研究对象是2358名在2010年1月1日至2012年6月30日在美国田纳西州孟菲斯市、纳什维尔和盐湖城的3所儿童医院因社区获得性肺炎住院的患儿(<18岁)。
  ▼儿童重症肺炎:亟待预后模型
 
  肺炎是儿童最常见的严重感染性疾病,美国儿科急诊中有1~4%是肺炎所致。几乎所有的孩子都在门诊治疗,急诊中有20~25%的肺炎患儿需要住院。肺炎位居儿科住院疾病的第三位。然而在美国35间儿童医院中从急诊肺炎收住入院的比例差别很大,从19%到69%不等。其差异性的原因与人群差异、疾病严重程度相关,这就需要标准化流程来识别高危患儿。
 
  成人肺炎有多种预后预测模型,这些模型可以减少广谱抗生素的使用、降低肺炎低危人群住院率,然而目前缺乏评估小儿肺炎临床预后的模型。本研究使用CDC(疾病预防控制中心)和EPIC(社区获得性肺炎预防及病因中心)的数据,研究了3个预后模型来准确预测重症患儿的临床风险。
 
  ▼方法:预后、预测因子和模型
 
  EPIC研究是一项前瞻性的基于人群生存研究,研究对象是2358名在2010年1月1日至2012年6月30日在美国田纳西州孟菲斯市、纳什维尔和盐湖城的3所儿童医院因社区获得性肺炎住院的患儿(<18岁)。
 
  小儿入组标准是因急性感染(如发热)、急性呼吸道疾病(如咳嗽)、有肺炎影像学证据而住院。出组标准包括:重度免疫抑制、囊性纤维化、支气管切除术等。
 
  我们预后模型主要关注急性住院结局,划分为3度
 
  重度:患儿死亡、需要有创机械通气、发展为需要血管活性药物(如多巴胺、肾上腺素等)支持的休克
 
  中度:患儿没有达到重度标准但转入ICU
 
  轻度:剩下的患儿
 
  我们研究的预测因子包括:年龄、性别、种族、共病、家庭吸烟暴露情况、患病季节、症状持续时间、呕吐、体温、呼吸频率、收缩压、PF比例(PaO2/FiO2)、呼吸音、喘鸣音、白细胞计数、影像学浸润情况、胸膜浸润、胸廓凹陷。
 
  我们评估了3个基础模型:
 
  全面模型:包括了上述的20个预测变量
 
  简化模型:然后我们根据临床重要性简化,我们从10所美国儿童肺炎研究机构中调查了14名主治医师,将预测变量代表重症监护、急诊内科、住院治疗和感染性疾病来分类,主治医师根据重要情况用0~5分来打分,5分表示最重要,保留≥4分以上的变量,这就得到了简化模型的10个预测变量,即年龄、共病、心理状态改变、心率、呼吸频率、收缩压、PF比例、胸廓凹陷、胸膜浸润和影像学表现。
 
  EHR(ElectronicHealthRecord)模型:包括了9个综合电子病历常规记录的预测因子,包括年龄、性别、种族、体温、心率、呼吸频率、收缩压、PF比例、白细胞计数等。
 
  ▼重症肺炎预测因子和模型
 
  高危临床预后的预测因子包括:心理状态改变、胸壁内收、多小叶或无小叶(如间质)浸润。
 
  而在连续性预测因子中,PF比例(PaO2/FiO2)下降、收缩压、体温、年龄、心率和呼吸频率上升都和重症肺炎密切相关。
 
  图2重症肺炎预测因子
 
  上述三个模型都能准确地识别出高危和中危的肺炎患者,而由于这三个模型的预测能力相近,第三个模型(EHR模型)可选作常用预测模型。
 
  ▼EHR模型:减少非必要的住院
 
  而从EHR模型中,我们发现住院时间和中危或高危风险正相关。24%的住院时间<24小时的患儿发展为中度或重度肺炎的风险低于5%,,而住院时间在24到47小时之间的风险则为12%。这就说明对于一些患儿来说住院是没有必要的,这些预后模型可以评估患儿的风险分级,协助医师作出更准确的决定。
 
  和没有转入ICU的欢而相比,转入ICU的患儿中度及重度肺炎以及重症肺炎的发生风险明显更高。
 
  图3住院的肺炎患儿
 
  ▼病原体检测:争议不休
 
  72%的患儿可检测到病毒,而9%患儿检测到不典型病原体,而检测到这些病原体的患儿患有中重度肺炎的可能性较低(病毒性肺炎的患儿中有21%属于中重度,而非典型病原体则为11%)。6%的患儿检测到典型细菌,包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等,这些病原体的检测结果则和肺炎的严重程度密切相关。30%检测到肺炎链球菌的小儿患中重度肺炎,金葡菌比例更是高达83%。虽说细菌检测和预后密切相关,但是细菌学的结果在初次评估时很难用上,而且其敏感性仍有争议。
 
  我们的模型中发现外周血白细胞和重症肺炎预后无明确关联,这和国际指南所提及的结论是一致的,即常规的全血细胞分析对肺炎患儿并非必须,除了病情特别严重的情况(如脓毒血症)。
 
  新近的研究则关注到如何预测肺炎的病因及预后,包括使用PCT等生物标记,能更准确地评估重症肺炎的风险。而目前我们可以使用EHR这样的简化模型,使临床评估更加安全有效。
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