【微病例】脂蛋白酯酶基因突变致Ⅰ型高脂蛋白血症三例！

　　【微病例】脂蛋白酯酶基因突变致Ⅰ型高脂蛋白血症三例！

　　例1

　　男，8岁，因“体检发现血脂明显异常1个月”于2013年4月就诊。无腹痛、呕吐等消化道症状，平素喜食肥肉，蔬菜偏少，生长发育正常。外院检查血清总胆固醇(TC)5.6mmol/L，甘油三酯(TG)18.2mmol/L。父母非近亲结婚。家族中无肥胖、糖尿病、高血压及心血管疾病史，父亲35岁，检查血清TG2.98mmol/L，TC正常，母亲血脂正常，祖父血清TG3.45mmol/L，均无降脂治疗史。体检：身高128.6cm(生长发育曲线第50百分位，P50)，体重30kg(P50)，身材匀称，皮肤未见色素沉着及黄色瘤。心肺腹无异常。空腹12h血清丙氨酸转氨酶5(参考值7～40)U/L，TC7.36(参考值3.40～5.20)mmol/L，TG45.96(参考值0.23～1.70)mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)0.47(参考值0.88～1.80)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)2.45(参考值2.70～3.10)mmol/L，甲状腺功能正常。初步诊断为原发性高甘油三酯血症，给予低脂饮食治疗。随访1个月复查TC3.78mmol/L，TG6.05mmol/L，HDL－C1.05mmol/L，LDL－C1.90mmol/L，载脂蛋白(apo)A10.78(参考值0.65～1.61)g/L，apoB0.53(参考值0.39～1.05)g/L，apoE59.9(参考值27.0～53.0)mg/L。3个月复查TC5.03mmol/L，TG13.42mmol/L，HDL－C1.00mmol/L，LDL－C1.58mmol/L，apoA10.81g/L，apoB0.66g/L，apoE91.2mg/L。2年后复查TC4.87mmol/L，TG12.68mmol/L，HDL－C1.48mmol/L，LDL－C2.02mmol/L，无腹痛、呕吐等不适。

　　例2

　　女，12岁，发现血脂增高11年余于2013年6月就诊。患儿于新生儿期在外院诊断为先天性甲状腺功能减低症，给予左旋甲状腺素75μg/d替代治疗，定期复查甲状腺功能正常。生后8个月检查发现血脂异常，多次复查血TG显著增高(22～32mmol/L)，经低脂饮食治疗无明显改善，未引起重视。无腹痛、呕吐等病史，精神运动发育正常，大小便正常。父母非近亲结婚，父亲血TG3.2mmol/L，母亲血脂正常。祖母有2型糖尿病病史，家族中无心血管疾病史。体检：身高138cm(P3)，体重28.5kg(P3)，身材匀称，无皮疹，无黄色瘤，甲状腺无明显肿大。乳房B2，心肺无异常，肝脾无肿大。空腹血清丙氨酸转氨酶16U/L，TC4.44mmol/L，TG18.53mmol/L，HDL－C0.79mmol/L，LDL－C1.83mmol/L，apoA10.65g/L，apoB0.32g/L，apoE116.7mg/L。甲状腺功能正常，甲状腺超声显示甲状腺大小和形态正常。初步诊断：原发性高甘油三酯血症，先天性甲状腺功能减低症。继续左旋甲状腺素替代治疗，并加强疾病宣教，低脂肪饮食，控制每天脂肪摄入量。随访2年，无明显不适，学习成绩优秀，复查血TC2.64mmol/L，TG9.16mmol/L，HDL－C0.55mmol/L，LDL－C1.34mmol/L，apoA10.79g/L，apoB0.52g/L，apoE76.0mg/L。

　　例3

　　女，1岁，因体检发现血脂明显增高于2013年5月就诊，母乳喂养为主，无不适，生长发育正常，查体无黄色瘤，肝脾无肿大。血清TG14.6mmol/L，TC4.22mmol/L，HDL－C0.73mmol/L，LDL－C1.58mmol/L。母亲血TG稍增高，父亲血脂正常，家族无肥胖及心血管疾病史。经低脂饮食治疗，多次复查TG3.00～13.88mmol/L。3岁时复诊，身高100cm(P90)，体重15kg(P75)，生长发育正常，血TG2.24mmol/L，TC3.56mmol/L，HDL－C0.73mmol/L。

　　LPL基因突变分析：获得患儿及家属知情同意后，提取患儿及其父母外周血基因组DNA，采用PCR产物直接测序法对LPL基因9个外显子及其相邻内含子进行突变分析(LPL基因序列NM_000237.2，NP_000228.1)。经DNAMAN软件序列比对分析显示，例1为c.292G>A(p.A98T)/c.836T>G(p.L279R)复合杂合突变，均为已知致病突变，父亲为p.A98T携带者，母亲未检测。例2为c.805G>A(p.E269K)与IVS8＋1G>C复合杂合突变，前者为已知致病突变，后者为新突变。其母亲为p.E269K携带者，同时携带“获功能性”多态性位点p.S474X，父亲为剪切突变携带者。例3为c.835C>G(p.L279V)已知纯合错义突变，父母均为携带者。新突变IVS8＋1G>C于人类基因突变数据库(HGMD)及千人基因组数据库(1000Genomes)均未见报道(图1)。

　　图1Ⅰ型高脂蛋白血症患儿LPL基因突变测序图A：例1p．A98T/p.L279R复合杂合突变(箭头)；B：例2p．E269K/IVS8＋1G>C复合杂合突变(箭头)；C：例3p．L279V纯合突变(箭头)

　　讨论

　　Ⅰ型高脂蛋白血症(Type1hyperlipoproteinemia)，又称家族性乳糜微粒血症(Familialchylomicronemia，OMIM238600)，是一组罕见的常染色体隐性遗传病，以严重的高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia，HTG)(TG>11.3mmol/L)及反复发作的急性胰腺炎为临床特征，是由于脂蛋白脂酶(lipoproteinlipase，LPL)－ApoCⅡ系统基因缺陷导致富含甘油三酯的乳糜微粒代谢障碍所致[1]。该病至少与5种基因LPL、ApoC2、ApoA5、LMF1、GPIHBP1突变有关，其中以LPL基因突变最常见[2，3]。

　　正常情况下，乳糜微粒在小肠黏膜细胞内合成，将食物中所含的TG转运至血液循环，肝外血管内皮内的LPL经ApoCⅡ激活后水解乳糜微粒中的TG并释放出游离脂肪酸供细胞利用。通常乳糜微粒半衰期仅5min，正常人及轻－中度HTG患者空腹12h无乳糜微粒血症，严重HTG时常伴有乳糜微粒血症，表现为血浆或血清浑浊，血标本4℃冰箱静置过夜后可见奶酪样改变。

　　本组3例分别在儿童期及婴儿期体检发现单纯血TG显著增高，血清混浊，血TG高达32～45mmol/L，伴TC轻度增高或正常，HDL－C及LDL－C降低，均不伴有肥胖、糖尿病、肾病等继发性高脂血症的高危因素，无肝脾肿大等脂质沉积症表现，考虑为罕见的单基因病所致的Ⅰ型高脂蛋白血症。3例先证者的父或母或祖父成员中均有轻度的HTG病史，否认有肥胖、高血压、糖尿病及心血管病家族史，进一步提示单基因隐性遗传性HTG可能性大，随后LPL基因突变分析验证了临床推断。

　　人类LPL基因位于第8号染色体短臂8p22，全长为30kb，由10个外显子和9个内含子组成，编码475个氨基酸，第10外显子不编码。LPL基因突变可导致不同程度的LPL酶活性缺乏，使富含TG的乳糜微粒代谢障碍，临床表现为血清或血浆混浊，空腹血TG水平严重升高，又称为家族性LPL缺乏症(MIM238600)[2]。至今已报道100余种突变，其中错义突变占75%，多发生在第5、6外显子。本组3例患儿LPL基因突变分析均检出2个位点突变，分别为p.A98T/p.L279R复合杂合突变、p.E269K/IVS8＋1G>C复合杂合突变及p.L279V纯合突变，其中4种错义突变均为已知致病突变，IVS8＋1G>C为新剪切突变，从而从分子水平明确诊断。例1父亲为p.A98T携带者，多次检查血TG轻度增高，其祖父亦有轻度HTG，但未进行基因检测。例2父亲为新突变IVS8＋1G>C携带者，检查血TG轻度增高，例3母亲为已知突变携带者，血TG亦轻度增高，本组资料再次证实LPL致病突变携带者可伴有轻度高TG血症[4]。“获功能性”无义突变p.S474X(又常称为p.S447X)是人类LPL基因常见的一种多态性位点，可增加LPL酶活性[5]。例2母亲血脂正常，可能与p.S474X突变有关，亦可能与健康的生活习惯及相对低脂饮食(因女儿要严格限制脂肪摄入)有关。

　　反复急性胰腺炎发作是Ⅰ型高脂蛋白血症最严重的并发症，其发作频率及严重程度与HTG严重程度密切相关。本组患儿均无急性胰腺炎的临床表现。2011年Sandhu等[6]对95例初次就诊时TG>20mmol/L的严重HTG成年患者的观察发现，其中15例(15.8%)于就诊前有急性胰腺炎病史，其平均TG为38mmol/L；另有91例初次就诊时TG为11～20mmol/L的严重HTG患者，均无急性胰腺炎发作病史，该作者认为，TG>20mmol/L时胰腺炎发作风险增加。因此，Ⅰ型高脂蛋白血症的治疗重点首先是降低血TG水平，预防或减少威胁生命的急性胰腺炎发作[7]。当血TG<11.3mmol/L时，治疗目标将转移至提高血HDL－C水平，改善血脂谱，降低冠心病等心血管事件风险。其主要治疗措施如下：(1)严格限制饮食中脂肪摄入量，脂肪占全天总热量的15%以下，约20g/d(正常成年人脂肪入量约40～50g/d)，维持餐后血TG<15mmol/L。婴儿期可给予含中链脂肪酸的配方奶或低脂奶[8]。(2)控制高危因素：如肥胖、代谢综合征、糖尿病、饮酒以及增高血脂的药物等。(3)适当补充不饱和脂肪酸，以及脂溶性维生素。摄入不饱和脂肪酸(如富含ω－3的橄榄油、核桃油及亚麻籽油等)可上调LPL表达，改善HDL－C水平[9]。(4)贝特类降脂药物对轻－中度HTG有效，但对Ⅰ型高脂蛋白血症治疗效果欠佳，且儿童缺乏用药适应证，应慎用[10]。对已经发生急、慢性胰腺炎患者，应立即禁食、静脉补充低热量液体，避免含脂肪等高热量液体，于2～3d内将血TG降至安全水平。此外，奥利斯特(orlistat)是一种胰腺脂肪酶抑制剂，可减少胃及肠道脂肪的消化和吸收，在低脂肪饮食前提下，餐前服用奥利斯特可降低TG水平，减少胰腺炎发作，但长期治疗的安全性仍有待进一步研究[11]。2013年，腺相关病毒载体(AAV1)－LPL(S447X)基因治疗(alipogenetiparvovec)首次获欧盟批准用于家族性LPL缺乏症患者临床治疗[12]。对本组3例患儿经饮食指导，低脂肪饮食，如减少油炸食品、蛋黄、海鲜、动物脂肪及内脏的摄入，控制含糖饮料，增加蔬菜、水果、蛋清、各种豆制品饮食，保证优质蛋白质及淀粉食物的供应，维持正常生长发育。随访2年余，无胰腺炎、黄色瘤及肝脾肿大等临床表现，多次复查血脂提示TG较治疗前显著下降，提示低脂饮食治疗有效。例2、3治疗依从性好，血TG控制理想，但仍伴有明显的HDL－C降低，宜进一步加强疾病宣教、计算脂肪入量，适当增加不饱和脂肪酸及脂溶性维生素，监测餐后及空腹血TG水平，改善HDL水平，预防钙营养缺乏等。

　　总之，儿童期发现的不明原因的严重高HTG血症患儿应高度怀疑为Ⅰ型高脂蛋白血症，早期诊断，及时低脂饮食干预，可避免或减少危及生命的胰腺炎发作。精准的分子诊断不但有利于治疗选择、遗传咨询，而且也将是开展基因治疗的前提。