【标准方案指南】儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议(下)！

　　【标准方案指南】儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议(下)！

　　三、EBV－HLH

　　(一)概念

　　HLH是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症为特点的临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应综合征。HLH分为两种类型：原发性(或遗传性)HLH和继发性HLH。原发性HLH又包括：(1)家族性HLH(familialhemophagocyticlymphohistiocytosis，FHL)，通常发生在婴幼儿；(2)先天免疫缺陷病相关的HLH，包括X连锁淋巴组织增殖综合征、Chédiak－Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病、药物等多种疾病的HLH[16]。

　　EBV－HLH是继发性HLH中最重要的类型，多见于我国、日本等亚洲人群，其病理生理机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞功能缺陷，并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。EBV－HLH的预后较差，病死率超过50%[17]。值得提出的是，部分EBV－HLH病例被证实存在原发性HLH相关性基因如穿孔素、SH2D1A等突变，这些病例实际上属于原发性HLH的范围，而EBV感染在这些病例中主要扮演了触发因素的角色。一些EBV－HLH病例中虽然没有检测到已知HLH相关性基因突变，但并不能完全排除原发性HLH的可能，因为这些病例中可能存在目前尚未确定的基因突变。

　　(二)临床特点

　　EBV－HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹腔积液、血细胞减少、凝血功能异常及中枢神经系统症状(惊厥、昏迷及脑病等)，严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV－HLH时有对蚊虫叮咬过敏的症状，表现为被蚊虫叮咬后持续数天的发热、皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、眶下肿胀等。

　　(三)诊断标准

　　EBV－HLH的诊断标准见表3，包括HLH的诊断和EBV感染2个方面。

　　(四)鉴别诊断

　　1．原发性HLH：

　　部分原发性HLH也可由EBV诱发，通过临床表现和常规实验室检查很难区分原发性HLH和继发性EBV－HLH。原发性HLH通常在婴幼儿时期发病，但成人期发病最终被诊断为原发性HLH的病例也不少见。有家族史和基因筛查阳性可鉴别。

　　2．淋巴瘤：

　　其临床表现和某些实验室特征和EBV－HLH相似，一些淋巴瘤本身为EBV相关，临床上如果患儿出现异常的淋巴结肿大或结外侵犯的表现，要尽快行淋巴结活检和骨髓活检以仔细鉴别。

　　3．结缔组织病：

　　最容易合并HLH的是幼年特发性关节炎全身型，可由EBV等感染诱发，如果表现为典型的皮疹、关节炎，临床鉴别不难。部分患儿以HLH起病，临床表现与EBV－HLH不易鉴别，此类患儿病初多表现为白细胞升高、中性粒细胞为主、C反应蛋白明显升高、红细胞沉降率快等高炎症反应，与EBV－HLH不同。

　　(五)治疗原则

　　阿昔洛韦等抗EBV治疗无效。除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗和骨髓移植治疗。(1)化疗：自国际组织细胞协会HLH－94治疗方案应用以来，患者的预后获得很大改善。最新的化疗方案是国际组织细胞病协会在HLH－94方案基础上修订而成的HLH－2004方案[16]，该方案包括VP－16、地塞米松和环孢素，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段。初始治疗完全缓解，且可除外原发性HLH，则停药观察；否则尽快行白细胞HLA配型，寻找相合骨髓供者，暂时进入维持治疗，等待造血干细胞移植。也可参考“噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊疗建议”中治疗方案[17]。(2)造血干细胞移植治疗：对于家族性HLH、X性连锁淋巴组织细胞增生症和CAEBV合并的EBV－HLH，以及难治复发病例，需要尽快进行造血干细胞移植治疗[18，19]。

　　附件：EBV感染的实验室诊断方法简介

　　一、EBV特异性抗体检测

　　原发性EBV感染过程中，机体首先产生抗衣壳抗原(VCA)－IgG和(或)IgM；在急性感染的晚期或复发感染，抗早期抗原(EA)抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原(NA)抗体产生。抗VCA－IgG和抗NA－IgG可持续终生[2]。抗EBV－VCA－IgM阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据。但是，EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV－VCA－IgM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，抗EBV－VCA－IgM在4岁以下患儿水平低，持续时间短(病后3～4周内消失)，这给EBV－IM的诊断带来一定难度。

　　机体在受到病原体入侵时首先产生低亲和力抗体，随着感染的继续，抗体亲和力升高。因此，检出低亲和力抗体提示原发性急性感染。有研究报道，90%以上的原发性EBV感染患者在临床症状出现10d内可检测到抗EBV－VCA－IgG低亲和力抗体；在病程30d后，仍有50%患者可检测到抗EBV－VCA－IgG低亲和力抗体。结合抗EBV－NA－IgG阴性和抗EBV－VCA－IgG为低亲和力抗体，其诊断原发性EBV感染的敏感度和特异度为100%[20]。

　　在CAEBV患者，血清EBV抗体反应异常升高。最初的CAEBV诊断标准中[21]，抗VCA－IgG≥1∶5120，抗EA－IgG≥1∶640或抗NA－IgG<1∶2(阴性)。现有研究显示，许多CAEBV病例，血清EBV抗体不能满足上述标准，因此，新的CAEBV诊断指南进行了修改[12]，血清EBV抗体滴度标准为：抗VCA－IgG≥1∶640和抗EA－IgG≥1∶160，同时抗VCA－IgA和(或)EA－IgA阳性。

　　EBV－HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期，因此，EBV－HLH患者血清中EBV抗体反应呈多种反应类型，要结合病史和检查结果具体分析。文献报道以EBV既往感染所致EBV－HLH多见[22]。

　　二、嗜异凝集抗体试验

　　也称Monospot试验。该抗体在IM病程第1～2周出现，持续约6个月。青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%～90%，约10%的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。<12岁的EBV感染IM患儿中，只有25%～50%的患者嗜异性抗体阳性[3]。因为国内儿童IM的发病高峰年龄为4～6岁[4，5，6，7]，因此，该抗体检测试验在国内儿童IM诊断中价值不大。

　　三、EBV病毒核酸载量检测

　　EBV核酸载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV－DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV－DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV－DNA。

　　EBV核酸载量检测有多种方法，实时定量荧光PCR是目前最主要的监测EBV核酸载量的方法，有较高的敏感度和特异度。在无血清EBV特异性抗体检测结果的情况下，单纯EBV－DNA阳性，不能确定为EBV原发感染还是潜伏感染再激活。不同的EBV相关疾病进行实时定量荧光PCR检测EBV核酸时，需要的标本不同[23]。对IM患者或肿瘤患者，使用血清或血浆标本；对CAEBV患者，PBMC较好；而移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)，则全血标本更好。

　　IM患者外周血中EBV核酸载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22d后，几乎所有IM患者血清中均检测不到EBV核酸，但全血或外周血单个核细胞(PBMC)中EBV－DNA会持续达6个月或更久[4，24]；若IM患者临床症状不缓解，血清中持续较高水平EBV－DNA载量，要注意发生CAEBV或EBV－HLH可能。

　　CAEBV患者外周血中EBV核酸载量较潜伏感染个体明显升高。PBMC和血浆和(或)血清均可被用来检测CAEBV患者的EBV核酸载量，但PBMC中EBV－DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV－DNA水平高于1×102.5拷贝/μgDNA[12]，而部分CAEBV患者在非活动期血浆和(或)血清中EBV－DNA检测可呈阴性。CAEBV患者血浆或血清中EBV－DNA水平与病情严重程度和预后有关。

　　EBV－HLH患者PBMC和血浆或血清均含有很高的EBV－DNA载量，而且监测EBV－HLH患者血清中EBV－DNA载量有助于评估治疗效果。

　　四、EBERs原位杂交试验

　　EBV潜伏感染细胞含有大量的EBER1/EBER2(EBERs)转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染细胞含有大约1×106拷贝EBERs，被认为是组织中EBV感染的最好标志物。原位杂交方法检测肿瘤细胞中EBERs是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。